Приложение 10. Ведомость требования возмещения за порожний пробег

Приложение 10
(к пункту 5.3)

ВЕДОМОСТЬ ТРЕБОВАНИЯ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗА ПОРОЖНИЙ ПРОБЕГ

Требование I (адрес расчетного бюро)*	Требование II (адрес расчетного бюро)*	Требование III (адрес расчетного бюро)*
Возмещение ______________ шв.фр. будет представлено в расчете за пользование вагонами за ____ месяц.	С просьбой определить пробег указанных на обороте вагонов и дорогу, допустившую порожний пробег.	Согласно имеющимся сведениям дороги- собственницы мы просим Вас представить нам возмещение за порожний пробег, предусмотренное в § 5 ПГВ.
______________ 20____ г.	______________ 20____ г.	______________ 20____ г.

______________________________

* согласно Приложению 7а к ПГВ

Обратная сторона Приложения 10

НЕПОКРЫТЫЙ ПОРОЖНИЙ ПРОБЕГ

Сокращенное наименование дороги-собственницы

На обратном пути

Отклонения порожняком

К оплате

Сведения, представляемые дорогой-собственницей

принят

передан

из

в

километров

швейцарских франков

сантимов

Ход вагона

от железной дороги на передаточной станции

месяц и число

порожний или груженый

железной дороге на передаточной станции

месяц и число

порожний или груженый

туда

обратно

администрация, отклонившая вагон

передан

месяц и число

порожний или груженый

передан

месяц и число

порожний или груженый

железной дороге

передаточной станции

железной дороге

передаточной станции

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Возвращено с вышеуказанными сведениями железной дороги ______________________________________________________

__________________ 20____ г.

Примечание: по вагонам, имеющим 12-значное цифровое обозначение, вместо номера и сокращенного наименования

дороги-собственницы указывается 12-значное цифровое обозначение вагона.