Приложение N 1. Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи

Предоставляют:

Сроки

предоставления

Приказ ФОМС Об утверждении формы

от 31 декабря 2013 г. N 294

Страховые медицинские организации (филиалы страховых медицинских организаций), заключившие договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

- территориальному фонду обязательного медицинского страхования

до 20 числа

месяца,

следующего за

отчетным

за год до 1 марта

Ежемесячная

Годовая

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

Код отчитывающейся организации по ОКПО:

Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,

Наименование показателя

N строки

Численность лиц,

обратившихся за

медицинской помощью

1

2

3

4

за

отчетный

период

с начала года

Количество медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, всего

01

в том числе количество медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, подававших в отчетном периоде информацию, предусмотренную главой XV Правил обязательного медицинского страхования

01.1.

Количество медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, всего

02

в том числе количество медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, подававших в отчетном периоде информацию, предусмотренную главой XV Правил обязательного медицинского страхования

02.1

Объемы медицинской помощи, установленные Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, всего

03

в том числе: в разрезе профилей (кодов) отделений по медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в стационарных условиях

03.1.

Выполненные объемы медицинской помощи по медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в стационарных условиях, всего:

04

в том числе: в разрезе профилей (кодов) отделений по медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в стационарных условиях

04.1

Число свободных мест на госпитализацию, всего:

05

Численность застрахованных лиц, получивших направление на оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, всего:

06

в том числе:

численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме на территории субъекта РФ

06.1

численность застрахованных лиц, выбравших

медицинскую организацию и получивших направление для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за пределами субъекта Российской Федерации

06.2

численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию и получивших

06.3

направление в неотложной форме для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях

Численность застрахованных лиц, госпитализированных в медицинские организации для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, всего:

07

в том числе:

численность застрахованных лиц, госпитализированных в медицинские организации в экстренной и неотложной форме для оказания медицинской помощи в стационарных условиях

07.1

Численность лиц, выбывших из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях

08

Численность застрахованных лиц, в отношении которых не состоялась запланированная

госпитализация, всего

09

в том числе:

в связи с отказом застрахованных лиц

09.1.

Планируется госпитализаций (направлений на госпитализацию) на следующий отчетный период

10