Приложение 3. Именная заявка на участие в соревнованиях

Приложение 3
к положению о межрегиональных и всероссийских спортивных соревнованиях
по спорту лиц с интеллектуальными нарушениями на 2016 год

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

      на участие в ________________________________________ по ____________________________________

                         (наименование соревнования)                  (спортивная дисциплина)

      _____________________________________________________________________________________________

                                   (место проведения, сроки проведения)

      от __________________________________________________________________________________________

                     (наименование организации, город, субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения			Адрес постоянного места жительства	Спортивный разряд	Психологическое тестирование (дата прохождения)	Справка МСЭ, N (при наличии)	Шифр диагноза	Допуск врача	Подпись врача
		Число	Месяц	Год

Тренер команды ___________________/_______________________________________/

                   (подпись)         (фамилия, имя, отчество полностью)

Всего допущено человек _________ Врач _________________/_____________________________/ МП

                                          (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области физической культуры и спорта ______________/__________________________/ МП

                                                              (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Руководитель регионального отделения Общероссийской общественной организации

"Всероссийская федерация спорта лиц с интеллектуальными нарушениями" __________/________________________/

МП                                                                    (подпись) (фамилия, имя, отчество)