Приложение N 2. Представление к ведомственной медали Федеральной службы исполнения наказаний

Приложение N 2
к Положению о ведомственных
наградах Федеральной службы
исполнения наказаний

Общая выслуга лет

_______лет ______мес.

Представление
к ведомственной медали Федеральной службы исполнения наказаний

_________________________________________________________________________

         (наименование ведомственной медали Федеральной службы

                      исполнения наказаний)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_____________________________________________ Личный номер ______________

2. Специальное звание (классный чин)_____________________________________

3. Должность ____________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

5. Служба:

5.1. В учреждениях и органах УИС_________________________________________

                                      (с какого и по какое время:

                                         число, месяц, год)

5.2. В  других федеральных  органах  исполнительной власти,  где  законом

предусмотрена военная и приравненная к ней служба

_________________________________________________________________________

             (с какого и по какое время: число, месяц, год)

6. Данные о последнем  награждении медалью  "За отличие в службе"   (III,

II, I степени)

_________________________________________________________________________

                 (даты и номера приказов о награждении)

Характеристика (с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению)

Кандидатура рекомендована по месту службы (работы) (протокол N __________

от "_____"___________20____ г.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начальник учреждения, органа

уголовно-исполнительной системы

_______________________________

         (должность)

__________________________________ _______________ ______________________

(специальное звание)                 (подпись)      (инициалы, фамилия)

М.П.

" _____"_______________ 20 _____г.

Правильность записей проверил:

Начальник кадровой службы

учреждения, органа уголовно-исполнительной системы

__________________________________________________

                      (должность)

__________________________________ _______________ ______________________

(специальное звание)                 (подпись)      (инициалы, фамилия)

М.П.

" _____"_______________ 20 _____г.

Заключение старших начальников

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________

    (должность)

__________________________________ _______________ ______________________

(специальное звание)                 (подпись)      (инициалы, фамилия)

М.П.

" _____"_______________ 20 _____г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________

(должность)

__________________________________ _______________ ______________________

(специальное звание)                 (подпись)      (инициалы, фамилия)

М.П.

" _____"_______________ 20 _____г.

Приказом __________от "_____"____________ 20______ г. N _____награжден(а)

_________________________________________________________________________

        (наименование ведомственной награды Федеральной службы

                         исполнения наказания)

_________________________________________________________________________

   (должность, специальное звание (классный чин), подпись, инициалы,

       фамилия работника кадровой службы учреждения, органа

                  уголовно-исполнительной системы)

Ведомственная награда вручена           "_____"________________ 20_____г.

(должность, специальное звание (классный чин)

оборотная сторона