Приложение. Заявление кандидата на должность руководителя

Приложение
к приказу Министерства
энергетики РФ
от 2 сентября 2013 г. N 525

(образец)

                              В   комиссию     Министерства   энергетики

                              Российской   Федерации    по    аттестации

                              кандидатов  на    должность   руководителя

                              __________________________________________

                              (наименование образовательной организации)

                              от _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              __________________________________________

                                  (домашний адрес, телефон, адрес

                                     электронной почты кандидата)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  аттестовать  меня как  кандидата на  должность  руководителя

________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

     С Порядком  аттестации  руководителей  и  кандидатов  на  должности

руководителей   подведомственных   Министерству   энергетики  Российской

Федерации   федеральных   государственных   образовательных   учреждений

дополнительного профессионального образования ознакомлен(а).

     В настоящее время работаю в должности _____________________________

________________________________________________________________________

            (указать должность и наименование организации)

________________________________________________________________________

                (дата, месяц, год и место рождения)

     Стаж работы __ лет, в том числе стаж педагогической работы ___ лет,

стаж управленческой деятельности ___ лет, в данной должности ___ лет.

     Сведения об образовании (высшем, дополнительном профессиональном)

________________________________________________________________________

       (наименование образовательного учреждения, дата окончания,

                   направление подготовки, специальность)

     Сведения  о прохождении  повышения  квалификации,  профессиональной

переподготовки или стажировки __________________________________________

                                  (указываются сведения за последние

                                               пять лет)

     Сведения о наличии ученой степени _________________________________

                                       (с указанием тем диссертаций и

                                       дат присуждения ученых степеней)

     Сведения о наличии ученого звания _________________________________

                                         (с указанием дат присвоения

                                                 ученого звания)

     Дополнительно сообщаю о себе следующие сведения ___________________

________________________________________________________________________

      (тематика и количество научных трудов, сведения о наградах,

                        почетных званиях и др.)

     На обработку  (включая сбор,  систематизацию, накопление, хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование,   обезличивание,

блокирование, уничтожение, проверку достоверности) представленных мною в

комиссию  Министерства  энергетики  Российской  Федерации  по аттестации

кандидатов на должность руководителя ___________________________________

                                        (наименование образовательной

                                                 организации)

(107996,    г. Москва,    ГСП-6,    улица Щепкина,   дом 42,  стр. 1, 2)

персональных данных согласен(-на).

     К заявлению прилагаю основные положения программы развития ________

______________________________________________________ на ___ л.

      (наименование образовательной организации)

     "__"_______ 20__г.                             Подпись ____________