Приложение 2. Заявка

Приложение 2

ЗАЯВКА

На участие в ___________________________ от _____________________________

              наименование соревнований       наименование организации

N	Фамилия, имя, отчество участника (полностью)	Дата рождения (полностью)	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	Субъект Российской Федерации, город	Физкультурно-спортивное объединение, ведомство	Фамилия, имя, отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта		Подпись	Фамилия И.О.
Представитель команды		Подпись	Фамилия И.О.
Врач	Допущено ___ чел.	Подпись	Фамилия И.О.

"___" ____________ 201__ г.