Приложение N 5. Акт на слив моторного масла из двигателя тепловоза, мотрисы, дизель-поезда

Приложение N 5
к Положению о порядке взаимодействия
эксплуатационного локомотивного депо и
ремонтного локомотивного депо

Акт
на слив моторного масла из двигателя тепловоза, мотрисы, дизель-поезда (подчеркнуть) серии ________ N ___________ (секция)
от "__" ___________ 20__ г.

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем слив моторного масла для его замены.

Марка моторного масла ___________________________________________________

Причина слива ___________________________________________________________

                      (по браковочным параметрам, плановая смена)

Количество слитого масла ____________ кг

Ресурс моторного масла до замены ______________ км/сутки (подчеркнуть)

Результаты лабораторного анализа моторного масла

от "__" ______________ 20__ г. прилагаются.

ТЧР ________________________ (Ф.И.О.)

             подпись

ТЧПЛ _______________________ (Ф.И.О.)

             подпись

ТЧЛ ________________________ (Ф.И.О.)

             подпись