Приложение N 4. Акт предварительного расследования отказа локомотива, находящегося на гарантии локомотиворемонтного/локомотивостроительного завода (рекомендуемая форма)

Приложение N 4
к Положению о порядке взаимодействия
эксплуатационного локомотивного депо и
ремонтного локомотивного депо

АКТ N ________________
ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ ОТКАЗА ЛОКОМОТИВА НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ГАРАНТИИ ЛОКОМОТИВОРЕМОНТНОГО/ЛОКОМОТИВОСТРОИТЕЛЬНОГО ЗАВОДА*

(Рекомендуемая форма акта)

1. Место составление акта (дорога, депо) ________________________________

2. Дата составления акта "__" __________ 20__ г.

3. Дорога, эксплуатационное локомотивное депо приписки локомотива _______

4. Идентификационный номер отказа АСУТ __________________________________

5. Категория отказа _____________________________________________________

6. Классификация нарушения безопасности движения (в т.ч. без нарушения)

_________________________________________________________________________

7. Последствия отказа ___________________________________________________

8. Объект:

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

     5.1. Серия и N локомотива, секций __________________________________

     5.2. Наименование, тип и N узла, агрегата __________________________

9. Наименование вышедшего из строя детали, узла, агрегата, заводской номер

_________________________________________________________________________

10. Гарантия** __________________________________________________________

11. Локомотивостроительный/локомотиворемонтный завод ____________________

12. Дата изготовления/ремонта (вид ремонта) на заводе ___________________

13. Дата поступления в депо приписки из завода/ремонта __________________

14. Дата ввода в эксплуатацию после изготовления/ремонта ________________

15. Дата обнаружения дефекта ____________________________________________

16. Пробег   после   изготовления/ремонта   (среднего/капитального)   или

наработка в часах _______________________________________________________

17. Дата,  вид последнего технического обслуживания или ремонта  в депо и

пробег (наработка) после него ___________________________________________

18. Замечания о нарушении в эксплуатации ________________________________

_________________________________________________________________________

19. Характер дефекта и обстоятельства, при которых он произошел

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Причина  возникновения  дефекта  и  виновная  сторона  по  заключению

комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Необходимо заменить или отремонтировать _____________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень приложенных документов _________________________________________

_________________________________________________________________________

Составлен в ________ экземплярах

Экз. N _____________

адресат _________________________________________________________________

Члены  комиссии  предупреждены  об ответственности  за  подписание  акта,

содержащего данные, не соответствующие действительности.

Начальник (заместитель)

эксплуатационного локомотивного депо _____________ ______________________

                                        подпись       инициалы, фамилия

Начальник (заместитель)

ремонтного локомотивного депо        _____________ ______________________

                                        подпись       инициалы, фамилия

Члены комиссии

______________________________________

подпись       инициалы, фамилия

______________________________________

подпись       инициалы, фамилия

______________________________________

подпись       инициалы, фамилия

______________________________

* - акт предварительного расследования отказа локомотива является документом строгой отчетности, и в обязательном порядке должен быть зарегистрирован в АСУТ с присвоением уникального идентификационного номера отказа;

** - в данной строке для заполнения указывается Завод, на гарантии которого состоит локомотив, узел, агрегат.