Приложение N 1. Форма декларации соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 7 февраля 2014 г. N 80н

ФОРМА
декларации соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

Декларация соответствия условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

 индивидуального предпринимателя), подавшего декларацию, место нахождения

_________________________________________________________________________

     и место осуществления деятельности, идентификационный номер

_________________________________________________________________________

  налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер)

заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)

_________________________________________________________________________

     (наименование должности, профессии или специальности работника

   (работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах),

      индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест),

   численность занятых работников в отношении каждого рабочего места)

не выявлены вредные  и  (или)  опасные  производственные факторы, условия

труда соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда.

Декларация подана на основании __________________________________________

                              (реквизиты заключения эксперта организации,

                                   проводившей специальную оценку

                                            условий труда)

Специальная оценка условий труда проведена ______________________________

                                              (наименование организации,

_________________________________________________________________________

  проводившей специальную оценку условий труда, регистрационный номер

  в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда)

Дата подачи декларации "__" ________ 20__ г.

М.П.* _______________________               _________________________

            (подпись)*                         (инициалы, фамилия)*

Сведения о регистрации декларации **

 _______________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Федеральной службы по труду

             и занятости, зарегистрировавшего декларацию)

    ____________________          _________________________

     (дата регистрации)            (регистрационный номер)

М.П.  _______________________           ________________________________

             (подпись)                  (инициалы, фамилия должностного

                                          лица территориального органа

                                          Федеральной службы по труду и

                                          занятости, зарегистрировавшего

                                                   декларацию)

_____________________________

* Декларация подписывается руководителем юридического лица и заверяется его печатью, либо подписывается лично индивидуальным предпринимателем.

** Заполняется территориальным органом Федеральной службы по труду и занятости в случае поступления декларации на бумажном носителе. При подаче декларации в электронном виде данная информация заполняется автоматически с учетом места нахождения рабочих мест, в отношении которых подается декларация.