Приложение N 19. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 19

                                                Заявление

          о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

     организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

                                              "Сколково")*

 _______________________________________________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

 _______________________________________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

 _______________________________________________________________________________________________________

      (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной

                                               регистрации

                                    индивидуального предпринимателя)

 _______________________________________________________________________________________________________

                               (идентификационный номер налогоплательщика)

 просит предоставить дубликат (копию)  лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности,  выданной

 Росздравнадзором (территориальным органом Росздравнадзора).

 Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица

                                    (индивидуального предпринимателя)

 "___" ____________ 20___ г.                                            ________________________

                                                                                подпись

                                                                                  М.П.

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.