Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате (лицензиатах)

Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан _____________________

___________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________________

N _________________________

Адрес _____________________

Выдан _____________________

___________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________________

N _________________________

Адрес _____________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _____________________

___________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________________

N _________________________

Адрес _____________________

Выдан _____________________

___________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________________

N _________________________

Адрес _____________________

9.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности

_________________________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа ________________________________________

10.

Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

Выдан ___________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ______________________________________________

Бланк: серия ______________________________________________

N

_________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________

11.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности

12.

Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

13.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты:

14.

Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности

** На бумажном носителе (лично)

** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

** В форме электронного документа

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

Выдан ____________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _______________________________________

Бланк: серия _______________________________________

N________________________________________________

Адрес _____________________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _______________________________________

Бланк: серия _______________________________________

N________________________________________________

Адрес _____________________________________________

9.

Контактный номер телефона юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты:

11.

Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности

** На бумажном носителе (лично)

** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

** В форме электронного документа

12.

** в связи с изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности

** в связи с изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности

12.1

Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности.

Сведения о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

12.2

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Наименование органа (организации), выдавшего документ

_____________________________

Дата _________________________

Номер _______________________

12.3

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Наименование органа (организации), выдавшего документ__________________________________________

Дата _____________________________________________

Номер ____________________________________________

12.4

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

13.

** в связи с прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности

** в связи с прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

13.1

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность. Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, выполнение которых лицензиатом прекращается

Приложение N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности, которые лицензиатом прекращаются

13.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять по адресу места осуществления медицинской деятельности, указанному в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

14.

Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)

15.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты: