Приложение N 12. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

Приложение N 12

                                               Уведомление

                о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

     организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

     "Сколково")* в связи с прекращением юридическим лицом медицинской деятельности или прекращением

          физическим лицом медицинской деятельности в качестве индивидуального предпринимателем

      В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от  4  мая  2011 г.   N 99-ФЗ "О

 лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации  от  16

 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

 осуществляемой  медицинскими  организациями  и  другими  организациями,  входящими  в   частную систему

 здравоохранения,  на  территории  инновационного  центра  "Сколково")",  постановлением   Правительства

 Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

 в сфере здравоохранения", приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора)  от  "___"

 _____________ 20____ г. N _______________ прекратить с "___" _______________ 20___ г. действие лицензии

 на осуществление медицинской деятельности N _____________________________ от  ________________________,

 предоставленной _______________________________________________________________________________________

                                            (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ______________________________

 адрес  места  нахождения  юридического  лица  (места   жительства   индивидуального   предпринимателя):

 ____________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________________________________________

 ОГРН __________________________________________________________________________________________________

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (Ф.И.О.)                      (подпись)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.