- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 5 мая 2014 г. N 3166 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"
- Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
- Приложение N 2. Опись документов
Приложение N 2. Опись документов
Приложение N 2
к заявлению
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в Росздравнадзор (территориальный орган Росздравнадзора) нижеследующие документы для
переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата;
изменением адреса места нахождения лицензиата;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления
медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;
прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
II. В связи с (нужное указать):
изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;
изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не
указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности
|
N п/п |
Наименование документов |
Количество листов |
|
1. |
Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
2. |
Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях*) |
|
|
4. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
|
5. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) |
|
|
6. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
7. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность* |
|
|
8. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)* |
|
|
9. |
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности |
|
|
10. |
Доверенность |
|
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/уполномоченный представитель должностное лицо Росздравнадзора (территориального
соискателя лицензии органа Росздравнадзора)
_______________________________________________ _______________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_______________________________________________ Дата __________________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий N_____________________________________
Количество листов _____________________________
М.П. М.П.
_____________________________
* Копии документов, которые лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе.
Открыть документ в системе ГАРАНТ