Приложение N 14. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

Приложение N 14

                                               Уведомление

              о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности

       (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

     организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра

    "Сколково")* в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в

         установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

      В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16  апреля  2012 г.

 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

 медицинскими организациями и другими организациями, входящими в  частную  систему   здравоохранения, на

 территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Российской Федерации от  30

 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере  здравоохранения",

 вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за

 неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения  лицензионных  требований

 от  "___"  _____________  20___  г.  N_________  и  приказом    Росздравнадзора(территориального органа

 Росздравнадзора)  от  _________________  20___  г.   N_________________________________________________

 приостановить с "___" ___________ 20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской  деятельности

 N___________________________ от ______________________________________________________________________,

 предоставленной _______________________________________________________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя): ______________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 адрес  места  нахождения  юридического  лица  (места   жительства   индивидуального   предпринимателя):

 _______________________________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ИНН ___________________________________________________________________________________________________

 ОГРН __________________________________________________________________________________________________

 наименования работ (услуг),  составляющих  медицинскую  деятельность,  или  адреса  мест  осуществления

 медицинской деятельности (в  отношении  которых  вынесено  решение  суда  о  привлечении   лицензиата к

 административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого

 нарушения лицензионных требований):

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 на срок исполнения вновь выданного предписания до _____________________ 20___ г.

 Заместитель руководителя Росздравнадзора/

 Руководитель территориального органа Росздравнадзора     _____________              ___________________

                                                            (Ф.И.О.)                      (подпись)

 Исполнитель _____________________________________________

                              (Ф.И.О., телефон)

_____________________________

* Далее - медицинская деятельность.