См. данную форму в редакторе Adobe Reader
Приложение N 1
/- -\ /-----------------------\
Штрих-код ИНН | | | | | | | | | | | | |
9140 1014 \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр |0|0|1|
\-----------------/ \-----/
Форма по КНД 1111056
Уведомление
о минимальных и максимальных розничных ценах на табачные изделия, производимые на территории Российской Федерации
/-------\
Представляется в налоговый орган (код) | | | | |
\-------/
(полное наименование организации/фамилия, имя, отчество* индивидуального
предпринимателя)
/---\ /---\ /-------\
Уведомляет об установлении с |0|1| | | | |2|0| | | года следующих минимальных
\---/.\---/.\-------/
и максимальных розничных цен на табачные изделия
/---------------------------------------\
Номер контактного телефона | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/-----\
Данное уведомление составлено на | | | | страницах с приложением копии документа**
/-----\ \-----/
на| | | | листах
\-----/
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, | Заполняется работником налогового органа
указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:|
| Сведения о представлении уведомления
/-\ 1 - налогоплательщик, | /---\
| | 2 - представитель налогоплательщика** | Данное уведомление представлено(код) | | |
\-/ | \---/
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | /-----\
\---------------------------------------/ | на | | | | страницах
/---------------------------------------\ | \-----/
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | с приложением копии /-----\
/---------------------------------------\ | документа** на | | | | листах
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | \-----/
\---------------------------------------/ |
(фамилия, имя, отчество * полностью) |
/---------------------------------------\ |Дата представления /---\ /---\ /-------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |уведомления | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | \---/.\---/.\-------/
/---------------------------------------\ | /-------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Зарегистрирован | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ | за N \-------------------------/
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |_________________________ ____________________
\---------------------------------------/ | Фамилия, И.О. * Подпись
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
(наименование организации - представителя |
налогоплательщика) |
/---\ /---\ /-------\ |
Подпись_____ Дата | | | | | | | | | | | |
\---/.\---/.\-------/ |
МП |
|
Наименование документа**, |
подтверждающего полномочия представителя |
налогоплательщика |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
/---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/ |
|
______________________________
* Отчество указывается при наличии.
** К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя
/- -\ /-----------------------\
Штрих-код ИНН | | | | | | | | | | | | |
9140 1021 \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр | | | |
\-----------------/ \-----/
Сведения
о минимальных и максимальных розничных ценах на табачные изделия*
Показатели Код строки
Марка (наименование) табачного изделия 010
Признак Количество сигарет Минимальная розничная цена за Максимальная розничная
табачного (папирос) в одной единицу потребительской цена за единицу
изделия** потребительской упаковке упаковки (пачки), руб.коп. потребительской упаковки
(пачке), штук (пачки), руб. коп.
1 2 3 4
/-\ /-------\ /-------\ /---\ /-------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-/ \-------/ \-------/.\---/ \-------/.\---/
Марка (наименование) табачного изделия 010
Признак Количество сигарет Минимальная розничная цена за Максимальная розничная
табачного (папирос) в одной единицу потребительской цена за единицу
изделия** потребительской упаковке упаковки (пачки), руб.коп. потребительской упаковки
(пачке), штук (пачки), руб. коп.
1 2 3 4
/-\ /-------\ /-------\ /---\ /-------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-/ \-------/ \-------/.\---/ \-------/.\---/
Марка (наименование) табачного изделия 010
Признак Количество сигарет Минимальная розничная цена за Максимальная розничная
табачного (папирос) в одной единицу потребительской цена за единицу
изделия** потребительской упаковке упаковки (пачки), руб.коп. потребительской упаковки
(пачке), штук (пачки), руб. коп.
1 2 3 4
/-\ /-------\ /-------\ /---\ /-------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-/ \-------/ \-------/.\---/ \-------/.\---/
Марка (наименование) табачного изделия 010
Признак Количество сигарет Минимальная розничная цена за Максимальная розничная
табачного (папирос) в одной единицу потребительской цена за единицу
изделия** потребительской упаковке упаковки (пачки), руб.коп. потребительской упаковки
(пачке), штук (пачки), руб. коп.
1 2 3 4
/-\ /-------\ /-------\ /---\ /-------\ /---\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-/ \-------/ \-------/.\---/ \-------/.\---/
______________________________
* Заполняется необходимое количество данных листов.
** Указывается один из следующих кодов: 1 - сигареты с фильтром; 2 - сигареты без фильтра; 3 - папиросы.