Приложение. Уведомление о видах страхования, которые страховая организация намерена осуществлять в рамках соответствующего вида деятельности

1. ________________________________________________________________________

(наименование (полное и сокращенное фирменное наименование)

2. ________________________________________________________________________

(место нахождения)

3. ________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

4. Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела ____________________________________________________________

5. ОГРН __________________________________________________________________

6. ИНН ___________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты __________________________________________________

8. Телефон и факс __________________________________________________________

9. Сведения о наличии лицензии (номер и дата выдачи, вид страховой деятельности) _________________________________________________________________________

10. Сведения о видах страхования, которые страховая организация намерена осуществлять в рамках соответствующего вида деятельности:

Виды деятельности, осуществляемые страховой организацией в соответствии с действующей лицензией

Виды страхования, которые предусмотрены пунктом 1 статьи 32.9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" в рамках соответствующих видов деятельности

1

2

11. Достоверность сведений, указанных в настоящем уведомлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Приложение:

Копия решения уполномоченного органа страховой организации о намерении осуществлять в рамках соответствующего вида деятельности вид (виды) страхования, предусмотренные пунктом 1 статьи 32.9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", от ________ N ____ на ____ листах.

Дата заполнения: "__" ___________ _____ г.

Подпись руководителя

страховой организации

_____________

(Ф.И.О.)

М.П.