Приложение 1. Заявление о внесении сведений об актуарии в единый реестр ответственных актуариев

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 2 октября 2014 г. N 3409-У
"О порядке ведения единого
реестра ответственных актуариев"

(рекомендуемая форма)

               Заявление о внесении сведений об актуарии

                в единый реестр ответственных актуариев

     Прошу внести сведения   обо   мне   в  единый  реестр  ответственных

 актуариев.

 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________

 2. Реквизиты   основного     документа,       удостоверяющего  личность:

 ________________________________________________________________________

 3. Адрес места жительства (регистрации),  а  также  почтовый   адрес при

 несовпадении    с    адресом     места     жительства     (регистрации):

 ________________________________________________________________________

 4. Номер контактного телефона: _________________________________________

 5. Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________

 6. Наличие высшего  математического  (технического)  или  экономического

 образования: наименование  высшего  учебного  заведения,  специальность,

 N диплома: _____________________________________________________________

 7. Наличие  (отсутствие)   неснятой  или   непогашенной     судимости за

 преступления    в    сфере    экономики,    за    преступления   средней

тяжести,     тяжкие     и         особо        тяжкие       преступления:

 ________________________________________________________________________

 8. Место   работы   на   момент   заполнения   заявления:   наименование

 организации, место нахождения, занимаемая должность, дата устройства  на

 работу: ________________________________________________________________

 9. Стаж работы  в  области  проведения  актуарного  оценивания   и (или)

 актуарных    расчетов    за    последние    пять        календарных лет:

 ________________________________________________________________________

 10. Членство  в  саморегулируемой  организации  актуариев:  наименование

 саморегулируемой  организации   актуариев,   членом   которой   является

 актуарий, место ее нахождения: _________________________________________

 11. Наличие    аттестации     актуария    (наименование    аттестовавшей

 саморегулируемой   организации   актуариев,    данные    о    документе,

 подтверждающем аттестацию: дата выдачи, серия и номер)

 я, _____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 подтверждаю, что информация, приведенная  мною  в  настоящем  заявлении,

 является достоверной и полной.

     С обработкой персональных данных согласен (согласна).

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов документа

"__"__________20__г.   ________________________/_________________/

                                    (подпись)        (ФИО)