Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 4
к Инструкции Банка России
от 13 сентября 2015 г. N 168-И
"О порядке лицензирования Банком России
профессиональной деятельности
на рынке ценных бумаг и порядке ведения реестра
профессиональных участников рынка ценных бумаг"

                                      Департамент допуска

                                      на финансовый рынок Банка России

                                      ул. Неглинная, д. 12, г. Москва,

                                      107016

 Исх. N __________

 от "__" __________ ____

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

           ____________________________________________________

            (полное наименование лицензиата на русском языке)

 ________________________________________________________________________

   (дата государственной регистрации и (или) дата присвоения основного

                         регистрационного номера)

      ______________________________________________________________

             (основной государственный регистрационный номер)

 ________________________________________________________________________

   (адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)

                       просит переоформить в связи

 ________________________________________________________________________

  (с изменением наименования, места нахождения, преобразованием (указать

               нужное) лицензию (лицензии) на осуществление

      ______________________________________________________________

           (указываются все соответствующие виды деятельности)

 К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров

   (Наименование должности)     (личная подпись)    (Инициалы, фамилия)

                                   М.П.

                              (при наличии)