Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии, выданной брокеру, в связи с планируемым изменением особенностей и характера деятельности

Приложение 5
к Инструкции Банка России
от 13 сентября 2015 г. N 168-И
"О порядке лицензирования Банком России
профессиональной деятельности
на рынке ценных бумаг и порядке ведения реестра
профессиональных участников рынка ценных бумаг"

                                      Департамент допуска

                                      на финансовый рынок Банка России

                                      ул. Неглинная, д. 12, г. Москва,

                                      107016

 Исх. N __________

 от "__" __________ ____

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ, ВЫДАННОЙ БРОКЕРУ,

              В СВЯЗИ С ПЛАНИРУЕМЫМ ИЗМЕНЕНИЕМ ОСОБЕННОСТЕЙ

                         И ХАРАКТЕРА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

            __________________________________________________

            (полное наименование лицензиата на русском языке)

 ________________________________________________________________________

   (дата государственной регистрации и (или) дата присвоения основного

                         регистрационного номера)

            __________________________________________________

             (основной государственный регистрационный номер)

 ________________________________________________________________________

   (адрес, указанный в едином государственном реестре юридических лиц)

              в связи с планируемым изменением особенностей

          и характера деятельности просит переоформить лицензию

 ________________________________________________________________________

  (сведения об имеющейся лицензии: наименование лицензии, дата выдачи и

                                  номер)

                               на лицензию

 ________________________________________________________________________

 (указывается наименование лицензии, в соответствии с которой планируется

                   дальнейшая деятельность лицензиата)

 К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров

   (Наименование должности)     (личная подпись)    (Инициалы, фамилия)

                                   М.П.

                              (при наличии)