Приложение N 4. Акт выявленных недостатков в эксплуатационном состоянии автомобильной дороги (улицы), железнодорожного переезда (рекомендуемый образец)

Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел
Российской Федерации исполнения государственной функции по
осуществлению федерального государственного надзора в области
безопасности дорожного движения в части соблюдения требований
законодательства Российской Федерации о безопасности дорожного
движения, правил, стандартов, технических норм и иных требований
нормативных документов в области обеспечения безопасности дорожного
движения при строительстве, реконструкции, ремонте и эксплуатации
автомобильных дорог

                         (РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)

                                   АКТ

           выявленных недостатков в эксплуатационном состоянии

         автомобильной дороги (улицы), железнодорожного переезда

 Мною:

 ________________________________________________________________________

                       (должность, звание, Ф.И.О.)

 ________________________________________________________________________

 В присутствии:

 Владельца (представителя владельца)автомобильной дороги,

 железнодорожного переезда*

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Составлен настоящий акт, в том, что на участке:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (наименование улицы, дороги, железнодорожного переезда, км)

 выявлены следующие недостатки в эксплуатационном состоянии автомобильной

 дороги (улицы), железнодорожного переезда:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Запись о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных  установленных

 способов фиксации: _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Сотрудник

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

 "___"___________ 20__ г.                           ____ часов ____ минут

 Информация передана: ___________________________________________________

                               (должность, фамилия, инициалы)

 "___"___________ 20__ г.                           ____ часов ____ минут

_____________________________

* Владелец (представитель владельца) участвует в обследовании с учетом положений "Федерального закона "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей".