Приложение N 2. Заявление о выдачи справки о реабилитации

Приложение N 2
к Административному регламенту

 

(образец)

 

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (наименование территориального

                                             органа МВД России на

                                              региональном уровне)

 

                                      Гр-н(ка) __________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающий(ая) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

 

                                  Заявление

 

Прошу Вас выдать справку о реабилитации

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Место жительства до репрессии либо   место рождения на спецпоселении и

др.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Куда направлен, до какого времени находился

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Кто из членов семьи подвергся репрессии (год и место рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. На кого выдать справки _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: ксерокопии документов, относящихся к данному вопросу

_________________________________________________________________________

"_____"____________20______г.       Подпись

                                    _____________________________________