Приложение 4. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком действия до трех месяцев для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

Приложение 4
к Положению о порядке выдачи
сертификатов формы СТ-1
для целей осуществления закупок
для обеспечения государственных
и муниципальных нужд (для
отдельных видов медицинских
изделий)

Форма заявления

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N ____ ______________

  (исх. номер, дата)

_____________________

  (место заполнения)

                               __________________________________________

                                    (руководителю уполномоченной ТПП)

                               __________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

       на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1

    сроком действия до трех месяцев для целей осуществления закупок

          для обеспечения государственных и муниципальных нужд

     Наименование производителя _________________________________________

________________________________________________________________________.

    (почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических

                лиц - ФИО, место жительства, телефон/факс)

     Регистрационный  номер  в Едином государственном реестре юридических

лиц или индивидуальных предпринимателей ________________________________.

ИНН / КПП ______________________________________________________________.

     Просим    выдать    на    основании    Годового    акта   экспертизы

_____________________ сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком

(номер и дата выдачи)

_________________________________________ для целей осуществления закупки

(указывается срок не более трех месяцев)

для обеспечения государственных и муниципальных нужд.

     Наименование    товара,    номер    регистрационного   удостоверения

Росздравнадзора и количество товара - объекта(ов) закупки _______________

________________________________________________________________________.

           Код(ы) классификации товара - объекта(ов) закупки по

                      ОКПД ОК 034-2007 (КПЕС 2002)

__________________, производимого ______________________________________.

                                       (наименование производителя)

     Настоящим гарантируем  достоверность сведений, указанных в настоящем

заявлении, и приложенных к нему документах.

     Настоящим гарантируем, что в течение  срока  действия  сертификата о

происхождении товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства

указанного в нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия

поставки  иностранных  материалов (сырья) и комплектующих, используемых в

его  производстве.  Если  в  течение  срока  действия  сертификата  такие

изменения  произойдут,  обязуемся  незамедлительно письменно уведомить об

этом ______________________________________.

        (наименование уполномоченной ТПП)

     Настоящим  обязуемся  по  окончании срока действия сертификата формы

СТ-1 предоставить в ____________________________________________ сведения

                         (наименование уполномоченной ТПП)

о  количественных  объемах  товара,  поставленного  для государственных и

муниципальных нужд по контрактам, заключенным  в  период  срока  действия

полученного сертификата, включая контракты, заключенные с лицами, которым

были предоставлены заверенные копии сертификата.

     Контактное лицо: Ф.И.О.__________________________, номер контактного

телефона __________; адрес электронной почты _________________________.

     Корреспонденцию просим направлять по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ранее представленные в _________________________________ документы:

                            (наименование уполномоченной ТПП)

     Настоящим  подтверждаем,   что   в  ранее  представленные  документы

изменения и дополнения не вносились.

     Дополнительная информация _________________________________________.

     К   настоящему   заявлению   прилагаются  документы  согласно  описи

документов на _____ страницах.

 Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель

 или физическое лицо)

______________  ____________________________  _______________________

   (подпись)       (фамилия, имя, отчество)           (дата)

Опись документов
к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления
закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
от "___" ___________ 20___ г. N _______

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения

 Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель

 или физическое лицо)

______________  ____________________________  _______________________

   (подпись)       (фамилия, имя, отчество)           (дата)