Приложение 2. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства

Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 г. N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"

 

_________________________________________________________________________

                         (наименование страховщика)

 

Заявление
о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства

 

1. Страхователь__________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

                             отчество* гражданина)

______________________________ __________________________________________

 (дата рождения гражданина)             (ИНН юридического лица)

_____________________________________________ _____________ _____________

(свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)      (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес___________ __________________________________________ _____________

       (индекс)    (государство, республика, край, область)    (район)

____________________________ __________ ______ ______________ ___________

    (населенный пункт)         (улица)   (дом)    (корпус)     (квартира)

Телефон__________________________________________________________________

     Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии   с

Федеральным      законом    "Об обязательном    страховании   гражданской

ответственности   владельцев   транспортных средств" на   срок   действия

с "___" ____________ 20____ г. по "____"______________ 20____ г.

2. Транспортное средство

Собственник______________________________________________________________

                                  (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество* гражданина)

_______________________________________ _________________________________

     (дата рождения гражданина)              (ИНН юридического лица)

________________________________________________ ______________ _________

(свидетельство о регистрации юридического лица     (серия)       (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

Адрес_________ __________________________________________________________

      (индекс)      (государство, республика, край, область) (район)

__________________ _______________ ________ ____________ ________________

(населенный пункт)    (улица)        (дом)     (корпус)     (квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства__________________________

Идентификационный номер транспортного средства___________________________

Год изготовления транспортного средства__________________________________

Мощность двигателя транспортного средства______________ _________________

                                             (кВт)           (л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг_______________________________________

                                    (для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест_____________________________________________

                             (для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) N____________ Кузов (прицеп) N_________

Документ о регистрации транспортного средства____________________________

                                              (паспорт транспортного

_________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт

          самоходной машины или аналогичный документ)

______________ ______________ ___________________

  (серия)           (номер)       (дата выдачи)

Государственный регистрационный знак_____________________________________

Диагностическая карта,   свидетельствующая   о прохождении   технического

осмотра:

_____________ ___________________________________________________________

   (номер)                    (дата очередного технического осмотра)

                                                          /-\     /-\

Транспортное средство может быть использовано с прицепом: | | да, | | нет

                                                          \-/     \-/

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

/-\

| | личная,

\-/

/-\

| | учебная езда,

\-/

/-\

| | такси,

\-/

/-\

| | перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

\-/

/-\

| | прокат/краткосрочная аренда,

\-/

/-\

| | регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,

\-/

/-\

| | дорожные и специальные транспортные средства,

\-/

/-\

| | экстренные и коммунальные службы,

\-/

/-\

| | прочее

\-/

3. К управлению транспортным средством допущены:

                                      /-----------\

     любые водители (без ограничений) |           |

                                      |-----------|

     только следующие водители        |           |

                                      \-----------/

 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Водительское удостоверение (серия, номер)	Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет

 

4. Транспортное средство будет использоваться

          с___________ 20___г. по ______________20___г.

          с___________ 20___г. по ______________20___г.

          с___________ 20___г. по ______________20___г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев  транспортных средств в   отношении указанного

транспортного средства_________________ ______________________,

                           (серия)              (номер)

страховщик__________________.

5. Иные сведения   (в т.ч. информация  об изменении персональных   данных

(данных юридического лица) и    данных о  водительских  удостоверениях  в

течение последнего календарного года) ___________________________________

Страховой полис _______________ _________________получил.

                   (серия)           (номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации    и

два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

 

Страхователь____________________(______________________________)

                    (подпись)                (ф. и. о.)

                                         "____"_________________ 20___ г.

                                          (дата заполнения заявления)

 

Заполняется страховщиком / представителем страховщика

 

6. Страховая премия

 

Базовая ставка	Коэффициент								Итого
	территории преимущественного использования транспортного средства	наличия или отсутствия страховых выплат	возраста и стажа водителей	сезонного использования транспортного средства	краткосрочного страхования	мощности двигателя легкового автомобиля	применяемый при использовании транспортного средства с прицепом	применяемый при грубых нарушениях условий страхования
ТБ	КТ	КБМ	KBС	КС	КП	КМ	КПР	КН

 

Значение КБМ определено  на основании   запроса в единую   информационную

систему по обязательному страхованию:_____________ ______________________

                                        (номер)                 (дата)

 

7. Особые отметки________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховщик / представитель страховщика_________________(________________)

                                           (подпись)          (ф.и.о.)

                                       "____"_________________ 20_____ г.

                                            (дата заполнения заявления)

 

______________________________

* Отчество указывается при наличии.