Приложение 3. Именная заявка на участие в соревнованиях

Приложение 3

к положению о межрегиональных и всероссийских спортивных соревнованиях

по спорту лиц с интеллектуальными нарушениями на 2017 год

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

на участие в ________________________________________ по ________________________________________________

                    (наименование соревнования)                      (спортивная дисциплина)

_________________________________________________________________________________________________________

                                     (место проведения, сроки проведения)

от ______________________________________________________________________________________________________

                    (наименование организации, город, субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения			Адрес постоянного места жительства	Спортивный разряд	Психологическое тестирование (дата прохождения)	Справка МСЭ, N (при наличии)	Шифр диагноза	Допуск врача	Подпись и печать врача
		Число	Месяц	Год

Тренер команды _______________________/_______________________________________/

                     (подпись)           (фамилия, имя, отчество полностью)

Всего допущено человек ______________ Врач ______________________/_______________________________/ МП

                                                  (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области физической культуры и спорта ___________/________________________/ МП

                                                             (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

Руководитель региональной спортивной федерации

"Всероссийская федерация спорта лиц с интеллектуальными нарушениями"  ___________/______________________/

МП                                                                     (подпись) (фамилия, имя, отчество)