Приложение N 1. Предварительная заявка

Приложение N 1

УТВЕРЖДАЮ:

Руководитель органа исполнительной власти

в области физической культуры и спорта

______________________________ области

_________________________________________

"___" _________________ 2017 г.

              М.П.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

От команды ____________________________

На участие в _____________________________________________________________

Дата проведения:                  место проведения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Спортивный разряд (звание)	ФСО/ведомство	Весовая категория	Дисциплина/лучший соревновательный результат в данной весовой категории	Фамилия, имя, отчество тренера	Виза врача
1.
2.
3.
4.
5.

Руководитель региональной федерации ________________________________

                                                     М.П.