Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

           __________________________________________________

                наименование командирующей организации

ЗАЯВКА

      На участие в _______________________________________________

                             наименование соревнований

               команды ____________________________________

                            наименование Субъекта РФ

                             (Муниц. обр. субъекта)

даты проведения мероприятия                  место проведения мероприятия

N п.п.	Фамилия, Имя, Отчество Участника (полностью)	Дата рождения (полностью)	Весовая категория	Спортивный разряд, звание	Субъект Российской Федерации, Муниципальное образование Субъекта	Физкультурно-спортивное общество	Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта	Подпись	Фамилия И.О.
Представитель команды	Подпись	Фамилия И.О.
Врач    ВФД             Допущено _____ чел.	Подпись	Фамилия И.О.
"____" ____________ 2016 г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.

Подписи официальных лиц и врача заверяются круглой печатью организации