См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу Министерства
экономического развития РФ
от 23 мая 2014 г. N 288
Форма
Федеральная служба по аккредитации
Заявление
об аккредитации
1. ______________________________________________________________________
заявитель (для юридического лица) - полное и сокращенное (в случае,
_________________________________________________________________________
если имеется) наименование, идентификационный номер налогоплательщика,
_________________________________________________________________________
адрес (место нахождения), номер контактного телефона, адрес электронной
________________________________________________________________________.
почты (в случае, если имеется) адрес (адреса) места (мест) осуществления
деятельности в заявленной области аккредитации
2. ______________________________________________________________________
заявитель (для индивидуального предпринимателя) - фамилия, имя и
_________________________________________________________________________
отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего
_________________________________________________________________________
его личность, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе
_________________________________________________________________________
обязательного пенсионного страхования, место жительства, номер телефона
_________________________________________________________________________
адрес электронной почты (в случае, если имеется) адрес (адреса) места
(мест) осуществления деятельности в заявленной области аккредитации
3. Заявляемая область аккредитации*.
4. Опись прилагаемых документов.
Руководитель юридического лица или
индивидуальный предприниматель
подпись Ф.И.О.**
м.п. (в случае, если имеется) "___" _________ 20___ г.
______________________________
* Заполняется в соответствии со сферой деятельности по прилагаемым образцам.
** Отчество - при наличии.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Образец 1
|
|
Руководитель (заместитель руководителя) Федеральной службы по аккредитации |
||||||||
|
м. п. |
|||||||||
|
|
___________ подпись |
___________________ инициалы, фамилия |
|||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
Приложение к заявлению об аккредитации N ______________________ от "___" _________ 20___ г. на ___ листах, лист ___ |
||||||||
Область аккредитации органа по сертификации | ||||||||||
________________________________________________________ наименование органа по сертификации | ||||||||||
________________________________________________________ адрес места осуществления деятельности | ||||||||||
| ||||||||||
N п/п |
Наименование объекта подтверждения соответствия |
Код ОК |
Технические регламенты, документы в области стандартизации и иные документы, устанавливающие требования к объектам подтверждения соответствия, и (или) требования к объектам подтверждения соответствия |
Документы, устанавливающие правила и методы исследований (испытаний) и измерений* |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
||||||||
_________________________ должность уполномоченного лица |
_________________ подпись уполномоченного лица |
________________________ инициалы, фамилия уполномоченного лица |
||||||||
м. п. (в случае, если имеется) |
______________________________
* При наличии.
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
См. данную форму в редакторе MS-Word
Образец 2
|
|
Руководитель (заместитель руководителя) Федеральной службы по аккредитации |
||||||||||
|
м. п. |
|||||||||||
|
|
___________ подпись |
___________________ инициалы, фамилия |
|||||||||
|
|
Приложение к заявлению об аккредитации N ______________________ от "___" _________ 20___ г. на ___ листах, лист ___ |
||||||||||
Область аккредитации испытательной лаборатории (центра) | ||||||||||||
________________________________________________________ наименование испытательной лаборатории (центра) | ||||||||||||
________________________________________________________ адрес места осуществления деятельности | ||||||||||||
| ||||||||||||
N п/ п |
Документы, устанавливающие правила и методы исследований (испытаний), измерений* |
Наименование объекта |
Определяемая характеристика (показатель) |
Диапазон определения** |
Документы, устанавливающие требования к объекту исследований (испытаний), измерений (технические регламенты и (или) документы в области стандартизации) |
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
||||||||||
____________________ должность уполномоченного лица |
_______________ подпись уполномоченного лица |
_____________________ инициалы, фамилия уполномоченного лица |
||||||||||
м. п. (в случае, если имеется) |
______________________________
* В том числе документы, устанавливающие правила и методы отбора образцов (проб), - при их наличии.
** При наличии.
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___ ".
См. данную форму в редакторе MS-Word
Образец 3
|
|
Руководитель (заместитель руководителя) Федеральной службы по аккредитации |
||||||||
|
м. п. |
|||||||||
|
|
___________ подпись |
___________________ инициалы, фамилия |
|||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
Приложение к заявлению об аккредитации N ______________________ от "___" _________ 20___ г. на ___ листах, лист ___ |
||||||||
Область аккредитации органа инспекции | ||||||||||
________________________________________________________ наименование органа инспекции | ||||||||||
________________________________________________________ адрес места осуществления деятельности | ||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||
N п/п |
Наименование объекта |
Код ОК* |
Вид или тип инспекции и документы, устанавливающие требования к объектам инспекции |
Документы, устанавливающие методы инспекции, документы в области стандартизации* |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
||||||||
____________________ должность уполномоченного лица |
_______________ подпись уполномоченного лица |
_____________________ инициалы, фамилия уполномоченного лица |
||||||||
м. п. (в случае, если имеется) |
______________________________
* При наличии.
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___ ".
См. данную форму в редакторе MS-Word
Образец 4
|
|
Руководитель (заместитель руководителя) Федеральной службы по аккредитации |
|||||||
|
м. п. |
||||||||
|
|
___________ подпись |
___________________ инициалы, фамилия |
||||||
|
|
||||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
Приложение |
|||||||
|
|
к заявлению об аккредитации |
|||||||
|
|
N ______________________ |
|||||||
|
|
от "___" _________ 20___ г. |
|||||||
|
|
на ___ листах, лист ___ |
|||||||
Область аккредитации провайдера межлабораторных сличительных испытаний | |||||||||
________________________________________________________ наименование провайдера межлабораторных сличительных испытаний | |||||||||
________________________________________________________ адрес места осуществления деятельности | |||||||||
|
|
|
|
|
|||||
|
N п/п |
Наименование объекта, подлежащего межлабораторным сличительным испытаниям |
Определяемые показатели (параметры) |
|
|||||
|
1 |
2 |
3 |
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||||
____________________ должность уполномоченного лица |
_______________ подпись уполномоченного лица |
_____________________ инициалы, фамилия уполномоченного лица |
|||||||
м. п. (в случае, если имеется) |
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
См. данную форму в редакторе MS-Word
Образец 5
|
|
Руководитель (заместитель руководителя) |
|||
|
м. п. |
Федеральной службы по аккредитации |
|||
|
|
___________ |
___________________ |
||
|
|
подпись |
инициалы, фамилия |
||
|
|
|
|
||
|
|
Приложение |
|||
|
|
к заявлению об аккредитации |
|||
|
|
N ______________________ |
|||
|
|
от "___" _________ 20___ г. |
|||
|
|
на ___ листах, лист ___ |
|||
ОБЛАСТЬ АККРЕДИТАЦИИ | |||||
________________________________________________________ | |||||
наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |||||
________________________________________________________ | |||||
адрес места осуществления деятельности | |||||
| |||||
Аттестация методик (методов) измерений и (или) метрологическая экспертиза | |||||
| |||||
Аттестация методик (методов) измерений: | |||||
| |||||
Метрологическая экспертиза: | |||||
| |||||
|
|
|
|||
____________________ |
_______________ |
_____________________ |
|||
должность уполномоченного лица |
подпись уполномоченного лица |
инициалы, фамилия уполномоченного лица |
|||
м. п. (в случае, если имеется) |
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
См. данную форму в редакторе MS-Word
Образец 6
|
|
Руководитель (заместитель руководителя) |
|||||||
|
м. п. |
Федеральной службы по аккредитации |
|||||||
|
|
___________ |
___________________ |
||||||
|
|
подпись |
инициалы, фамилия |
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
Приложение |
|||||||
|
|
к заявлению об аккредитации |
|||||||
|
|
N ______________________ |
|||||||
|
|
от "___" _________ 20___ г. |
|||||||
|
|
на ___ листах, лист ___ |
|||||||
| |||||||||
ОБЛАСТЬ АККРЕДИТАЦИИ | |||||||||
________________________________________________________ | |||||||||
наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |||||||||
________________________________________________________ | |||||||||
адрес места осуществления деятельности | |||||||||
Испытания стандартных образцов в целях утверждения типа | |||||||||
| |||||||||
N п/п |
Характеристики стандартных образцов |
Обеспечиваемые предельные значения метрологических требований |
Способ определения значения величины, метод измерений |
||||||
диапазон значений величин (ы) |
погрешность и(или) неопределенность |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||||
____________________ |
_______________ |
_____________________ |
|||||||
должность уполномоченного лица |
подпись уполномоченного лица |
инициалы, фамилия уполномоченного лица |
|||||||
м. п. (в случае, если имеется) |
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
См. данную форму в редакторе MS-Word
Образец 7
|
|
Руководитель (заместитель руководителя) |
|||||||
|
м. п. |
Федеральной службы по аккредитации |
|||||||
|
|
___________ |
___________________ |
||||||
|
|
подпись |
инициалы, фамилия |
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
Приложение |
|||||||
|
|
к заявлению об аккредитации |
|||||||
|
|
N ______________________ |
|||||||
|
|
от "___" _________ 20___ г. |
|||||||
|
|
на ___ листах, лист ___ |
|||||||
ОБЛАСТЬ АККРЕДИТАЦИИ | |||||||||
________________________________________________________ | |||||||||
наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |||||||||
________________________________________________________ | |||||||||
адрес места осуществления деятельности | |||||||||
Поверка средств измерений | |||||||||
__________________________________________________________ шифр поверительного клейма | |||||||||
N п/п |
Измерения, тип (группа) средств измерений |
Метрологические требования |
Примечание |
||||||
диапазон измерений |
погрешность и (или) неопределенность (класс, разряд) |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||||
____________________ |
_______________ |
_____________________ |
|||||||
должность уполномоченного лица |
подпись уполномоченного лица |
инициалы, фамилия уполномоченного лица |
|||||||
м. п. (в случае, если имеется) |
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на ___ листах, лист ___".
См. данную форму в редакторе MS-Word
Образец 8
|
|
Руководитель (заместитель руководителя) |
|||||||
|
м. п. |
Федеральной службы по аккредитации |
|||||||
|
|
___________ |
___________________ |
||||||
|
|
подпись |
инициалы, фамилия |
||||||
|
|
|
|
||||||
|
|
Приложение |
|||||||
|
|
к заявлению об аккредитации |
|||||||
|
|
N ______________________ |
|||||||
|
|
от "___" _________ 20___ г. |
|||||||
|
|
на ___ листах, лист ___ |
|||||||
ОБЛАСТЬ АККРЕДИТАЦИИ | |||||||||
________________________________________________________ | |||||||||
наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя | |||||||||
________________________________________________________ | |||||||||
адрес места осуществления деятельности | |||||||||
Калибровка средств измерений | |||||||||
_________________________________________________________ | |||||||||
шифр калибровочного клейма | |||||||||
N п/п |
Измерения, тип (группа) средств измерений |
Метрологические требования |
Примечание |
||||||
диапазон измерений |
неопределенность (погрешность, класс, разряд) |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|||||||
____________________ |
_______________ |
_____________________ |
|||||||
должность уполномоченного лица |
подпись уполномоченного лица |
инициалы, фамилия уполномоченного лица |
|||||||
м. п. (в случае, если имеется) |
Примечание. На каждом последующем листе области аккредитации проставляются слова "на _____ листах, лист ______ ".