Приложение N 2. Оперативное сообщение (информация) о несчастном случае (тяжелом, групповом, со смертельным исходом), происшедшем в результате аварии, инцидента, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения

Вид несчастного случая

(необходимую информацию отметить знаком

Х

)

-

со смертельным исходом

-

групповой несчастный случай

-

тяжелый несчастный случай

Дата и время (московское) несчастного случая

Хозяйственное образование (хозяйствующий субъект), вертикально-интегрированная структура

Территориальный орган, вид надзора, курирующий его отдел

Организация

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)

Место происшествия (производство, участок, цех, координаты по трассе с привязкой к ближайшему населенному пункту и т.п.)

Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай

Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст)*

Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшими

Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней переписки, телефон, подпись

Принял(а): фамилия, инициалы, должность, подпись

Дата и время (московское) приема

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов)