Приложение N 3. Направление на госпитализацию

Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНО
приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 18 марта 2010 г. N 141

Направление на госпитализацию

Отрывной талон N от " " 20 г.

Федеральное медико-биологическое агентство 123182, Москва, Волоколамское ш., д. 30. Телефон: (499) 190 33 26. Факс: (499) 190 33 28. E-mail: fmba@fmbaros.ru

Ф.И.О. ______________________________________ _____________________________________________ Диагноз: ____________________________________ _____________________________________________ Наименование ЛПУ ФМБА России, в которое выдано направление ________________ ____________________________________________ Ходатайство _________________________________ _____________________________________________ (учреждение, номер документа)

Направление на госпитализацию N  _____________ от _______________ 20 г. ______________________________________________________ Адрес учреждения: _____________________________________ Телефон/факс, e-mail: __________________________________ Направляется __________________________________________ (наименование ЛПУ, в которое выдано направление) Ф.И.О. пациента _______________________________________ Руководитель __________________________________________ (Ф.И.О., подпись, гербовая печать ФМБА России)