Приложение N 3. Заявка на классификацию

Приложение N 3
к положению о всероссийских спортивных соревнованиях
по видам спорта спортсменов-инвалидов
с поражением ОДА на 2017 год

ЗАЯВКА НА КЛАССИФИКАЦИЮ

спортсменов, принимающих участие в ______________________________________________________________________

                                            (наименование соревнования с указанием спортивной

                                                  дисциплины спорта лиц с поражением ОДА)

_________________________________________________________________________________________________________

                          (сроки и место проведения спортивного соревнования)

N п/п	Субъект РФ	Ф.И.О. спортсмена	Дата рождения	Диагноз (код диагноза по МКБ)	Дата и время прибытия на место проведения соревнований

Руководитель (представитель) команды ___________________/__________________________________________/ М.П.

                                          (подпись)               (Фамилия, имя, отчество)

На классификации спортсмены должны представить паспорт гражданина Российской Федерации и медицинские документы, подтверждающие диагноз спортсмена (справка, выписка из амбулаторной карты, выписной эпикриз из стационара, результаты исследований и пр.)