Приложение N 2. Заявочный лист на участие

Приложение N 2

"СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ "ММА" РОССИИ"

Спортсмен допущен к соревнованиям

Директорат ООО "Союз "ММА" России"

________________________________

"____"______________________ 2017 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В _________________________________________________________________ 2017 г.

от региональной федерации СБЕ (ММА) _______________________ Дата и место проведения: ______________________

Фамилия, имя, отчество (спортсменов)	ФИО тренера	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Весовая категория	Название спортивного клуба/спортивного общества	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Виза (подпись врача) спортивно-физкультурного диспансера, печать
Тренер (ФИО)	Гражданство	Звание		Подпись
Руководитель команды (ФИО)
Врач (ФИО)
Судья (ФИО)

ВРАЧ (ФИО) __________________ ДОПУЩЕНО ЧЕЛ. _______ Дата: _____________ Подпись, печать врача: _____________

____________________________________________________________________________________________________________

                         (Полное наименование региональной федерации СБЕ (ММА)

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ:     Руководитель региональной спортивной федерации (при наличии)

                     _____________ (_____________________) _________________________________________________

                      подпись М.П.           ФИО                (юридический адрес, контактный телефон)

Орган исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта Российской Федерации ___________

_________________________________ ___________________________ (_____________________)

Руководитель (название должности)         подпись М.П.                 Ф.И.О.