Приложение 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение 1
к Положению о межрегиональных и всероссийских
официальных спортивных соревнованиях
по спорту глухих на 2017 год

ЗАЯВКА

на участие в _______________________________________________________________________________________________

                            (наименование мероприятия)

             _______________________________________________________________________________________________

                            (место проведения)

от _________________________________________________________________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Наличие почетного спорт, звания (ЗМС, есть/нет)	Спорт. звание	Адрес постоянного места жительства	Принадлежность к физкультурно-спортивному обществу	Паспортные данные	N справки ВТЭК	N пенс. удостоверения	Ф.И.О. личного тренера	Подпись и печать врача

                                       Старший тренер ______________________/_________________________/

                                                            (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: ____________________     Врач ______________________/_________________________/

                                                            (подпись)        (фамилия, имя, отчество)   М.П.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                ______________________/_________________________/

                                                            (подпись)        (фамилия, имя, отчество)   М.П.

Руководитель спортивной федерации спорта глухих

(при наличии таковой в субъекте Российской Федерации) ______________________/_________________________/

                                                            (подпись)        (фамилия, имя, отчество)   М.П.