Приложение N 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в _______________________________________________________________________________________________

                          (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды _________________________________________________________________________________________________

                                         (субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись руководителя органа исполнительной власти субъекта                          Всего в настоящей заявке

Российской Федерации в области физической культуры и спорта _______/___________/

                                      М.П.                  подпись расшифровка     Допущено _______ человек

                                                                      подписи               (прописью)

Подпись руководителя

региональной спортивной федерации (при наличии) _________/___________/    Подпись врача _______/___________/

                                   М.П.          подпись  расшифровка                   подпись расшифровка

                                                            подписи                               подписи

Подпись представителя команды        _____________/_____________________/    М.П.                      М.П.

                                        подпись     расшифровка подписи      медицинского учреждения   врача