Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федерального агентства воздушного транспорта
предоставления государственной услуги по
лицензированию перевозок воздушным транспортом
пассажиров (за исключением случая, если указанная
деятельность осуществляется для обеспечения
собственных нужд юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
(п. 30)

 

Бланк                                Федеральное агентство

соискателя лицензии                  воздушного транспорта

                                     Кому_______________________________

                                               (должность, ФИО)

 

Заявление о предоставлении лицензии

 

1. Официальное полное наименование соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

3. Фирменное наименование (если имеется)

_________________________________________________________________________

4. Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

4. Местонахождение соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

                  (адрес с указанием почтового индекса)

5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

6. Телефон _________ 7. Факс ________8. АФТН _______ 9. E-mail __________

10. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица и данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

11. Идентификационный номер   налогоплательщика   и  данные  документа  о

присвоении ИНН___________________________________________________________

                       (серия, номер, когда и кем выдан)

12. Лицензируемый вид   деятельности   с  указанием  выполняемых   работ,

оказываемых услуг, составляющий лицензируемый вид деятельности

_________________________________________________________________________

13. Сертификат эксплуатанта N ___________дата выдачи_____________________

14. Реквизиты документа,  подтверждающего   факт уплаты   государственной

пошлины за предоставление лицензии_______________________________________

15. Содержание заявления

Я, нижеподписавшийся,____________________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О.)

действуя на основании____________________________________________________

                               (устава, положения, утвержденного,

                              зарегистрированного кем, когда)

     Прошу предоставить лицензию на деятельность по перевозкам  воздушным

транспортом      пассажиров    (за исключением   случая, если   указанная

деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического

лица или индивидуального предпринимателя) в связи с

_________________________________________________________________________

             (указывается причина переоформления)

16. Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на_____л.

(опись прилагается в двух экземплярах)

     За предоставление недостоверных или искаженных сведений   соискатель

лицензии несет    ответственность   в соответствии с    законодательством

Российской Федерации.

 

                         _______________________ ________________________

                               (подпись)                  (Ф.И.О.)

 

"____"_____________20__ г.                        М.П.