Приложение. Заявка на участие в спортивных соревнованиях по современному пятиборью

Приложение

                                                                           "Утверждаю"

                                                           руководитель органа исполнительной власти

                                                                субъекта Российской Федерации

                                                            в области физической культуры и спорта

ЗАЯВКА
на участие в ___________________________________ по современному пятиборью

    /Дата проведения/     2017 года                                     /Место проведения/

NN п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Спорт. звание	Вид программы	Результат в плавании	Ф.И.О. тренера	Виза врача о допуске (подпись, печать)
1

Спортивные судьи:

NN п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Квалификационная категория спортивного судьи
1

      Представитель                        Подпись                             И.О. Фамилия

Допущено: ________ человек.