Приложение 1. Заявление о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций

Приложение 1
к Указанию Банка России от 28 марта 2016 г. N 3984-У
"О порядке ведения Банком России государственного реестра
микрофинансовых организаций, форме заявления о внесении
сведений о юридическом лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций, форме сведений об учредителях
(участниках, акционерах) юридического лица, форме свидетельства
о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций и порядке его переоформления,
формах заявлений об изменении вида микрофинансовой
организации и осуществлении деятельности в виде
микрофинансовой компании или осуществлении деятельности в
виде микрокредитной компании, форме и порядке представления
документов и информации, подтверждающих наличие собственных
средств (капитала) и источники происхождения средств, внесенных
учредителями (участниками, акционерами)"

                                  Банк России

                                  Департамент допуска на финансовый рынок

                                  ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ В

                  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР МИКРОФИНАНСОВЫХ

                               ОРГАНИЗАЦИЙ

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное (при наличии) наименование; ОГРН; ИНН; адрес,

      указанный в ЕГРЮЛ; номер телефона, адрес официального сайта

    в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии)

просит рассмотреть представленные  документы и   внести в государственный

реестр микрофинансовых организаций сведения   о юридическом    лице   для

осуществления деятельности в виде

________________________________________________________________________.

         (указывается вид микрофинансовой организации)

     Настоящим заявлением подтверждается  соответствие юридического лица,

его   органов   управления    и  учредителей   (участников)   требованиям

Федерального закона  от 2 июля 2010 года    N 151-ФЗ "О   микрофинансовой

деятельности и микрофинансовых организациях".

     Сведения о руководителе юридического лица.

1. Фамилия, имя и (при наличии) отчество_________________________________

2. Дата рождения_________________________________________________________

3. Место рождения________________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия и номер

документа, дата выдачи     документа,   наименование  органа,   выдавшего

документ)________________________________________________________________

6. Место жительства (регистрации)________________________________________

7. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)______________

8. Контактный телефон____________________________________________________

   К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

Руководитель (уполномоченное лицо) ______________________________________

                                  (фамилия, имя и (при наличии) отчество)

                                   ______________________________________

                                  (место жительства, контактный телефон*)

                                  _______________________________________

                                           (дата, личная подпись)

                                                 МП (при наличии)

______________________________