Приложение N 7. Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений

Приложение N 7
к приказу Минздрава РФ
от 21 марта 2003 г. N 109

Инструкция по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений

I. Группы диспансерного наблюдения и учета взрослых контингентов противотуберкулезных учреждений

1.1. Нулевая группа - (0)

В нулевой группе наблюдают лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса и нуждающихся в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации. Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, включают в нулевую-А подгруппу (0-А). Лиц для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний зачисляют в нулевую-Б подгруппу (0-Б).

1.2. Первая группа - (I)

В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации. Выделяют 2 подгруппы:

первая-А (I-A) - больные с впервые выявленным заболеванием;

первая-Б (I-Б) - с рецидивом туберкулеза.

В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А-МБТ+, I-Б-МБТ+) и без бактериовыделения (I-А-МБТ-, I-Б-МБТ-).

Дополнительно выделяют больных (подгруппа I-B), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

1.3. Вторая группа - (II)

Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:

вторая-А (II-A) - больные, у которых в результаге интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;

вторая-Б (II-Б) - больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Больной переводится (зачисляется) во II-A или II-Б подгруппы на основании заключения ЦВКК (КЭК), с учетом индивидуальных особенностей течения туберкулезного процесса и состояния больного.

Прибывших больных активным туберкулезом включают в соответствующую их состоянию группу диспансерного наблюдения.

1.4. Третья группа - (III)

В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений.

В рамках I, II и III групп диспансерного наблюдения и учета выделяют больных с туберкулезом органов дыхания (ТОД) и туберкулезом внелегочной локализации (ТВЛ)

1.5. Четвертая группа - (IV)

В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:

четвертая-А (IV-A) - для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;

четвертая-Б (IV-Б) - для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

II. Некоторые вопросы тактики диспансерного наблюдения и учета

2.1. Определение активности туберкулезного процесса

1. Туберкулез сомнительной активности

Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0-А подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий.

Лиц, состоящих на учете в III и IV группах, у которых возникла необходимость определения активности имеющихся изменений, не переводят в "0" группу. Все вопросы решают при их обследовании и наблюдении в той же группе учета.

Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2-3 недель. При необходимости тест-терапии срок диагностики не должен превышать 3 месяцев.

Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

2. Активный туберкулез

Специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков.

Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий.

Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения. Взятие их на учет во II группу не допускается.

Если при хирургическом вмешательстве у пациента, состоящего в третьей группе, были обнаружены признаки активного туберкулезного процесса, то его оставляют в третьей группе и проводят противотуберкулезную терапию длительностью до 6 месяцев.

Вопрос о взятии на учет впервые выявленных больных туберкулезом и снятии с этого учета решает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или другого специалиста противотуберкулезного учреждения (туберкулезного отделения). О взятии под диспансерное наблюдение и о прекращении наблюдения противотуберкулезное учреждение извещает пациента в письменной форме (приложения N 1 и 2). Даты извещения регистрируют в специальном журнале.

3. Хроническое течение активных форм туберкулеза

Длительное (более 2 лет), в т.ч. волнообразное (с чередованием затиханий и обострений) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса.

Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Из II-A подгруппы пациент может быть переведен в III группу или II-Б подгруппу.

4. Клиническое излечение

Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.

Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса в течение 2-3-х месяцев.

Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца. включая 6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства. Из I группы больной может быть переведен в III или II группу.

2.2. Бактериовыделители

Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или патологическом материале обнаружены МБТ. Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются.

Множественная лекарственная устойчивость МБТ - это их устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.

Полирезистентность - это устойчивость МБТ к любым двум и более противотуберкулезным препаратам без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

При наличии клинико-рентгенологических данных об активности туберкулезного процесса больного берут на учет как бактериовыделителя даже при однократном обнаружении МБТ. При отсутствии клинико-рентгенологических признаков активного туберкулезного процесса для взятия больного на учет как бактериовыделителя необходимо двукратное обнаружение МБТ любым методом микробиологического исследования. В этом случае источником бактериовыделения может быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага, трудно определяемого рентгенологическим методом и др.

Однократное обнаружение МБТ у контингентов III группы при отсутствии клинико-рентгенологических симптомов, подтверждающих реактивацию туберкулеза, требует применения углубленных клинических, лучевых, лабораторных и инструментальных методов обследования с целью установления источника бактериовыделения и наличия или отсутствия активного туберкулеза.

В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (промывные воды бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (бактериоскопическими + культуральными) с промежутками в 2-3 месяца.

Эпидемический очаг (синоним "очаг заразной болезни") - это место нахождения источника инфекции и окружающая его территория, в пределах которой возможно распространение возбудителя инфекции. Общающиеся с источником инфекции считаются лицами из контакта с бактериовыделителем. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического проживания больного. Противотуберкулезные учреждения (отделения, кабинеты) являются очагом туберкулезной инфекции. На этом основании работники противотуберкулезных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, и учитываются в четвертой группе диспансерного наблюдения.

2.3. Прекращение бактериовыделения (синоним "абациллирование")

Исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, выделяемых во внешнюю среду. Необходимо подтверждение двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 месяца после первого отрицательного анализа. Отрицательный результат бактериоскопического исследования является основанием для констатации прекращения бактериовыделения только в случаях, когда МБТ определялись при микроскопии диагностического материала и не давали роста при посеве на питательные среды.

При исходе деструктивного туберкулеза в заполненные или санированные полости (в том числе после торакопластики и кавернотомии) больных снимают с эпидемиологического учета через 1 год с момента исчезновения МБТ после 2-кратного микробиологического исследования с интервалом в 2 месяца. При этом на фоне стабилизации клинико-рентгенологической картины МБТ не должны быть обнаружены при микроскопии и посевах.

Решение о взятии на учет бактериовыделителей и снятии их с этого учета принимает ЦВКК (КЭК) по представлению фтизиатра или другого врача - специалиста противотуберкулезного учреждения с направлением соответствующего извещения в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН).

2.4. Остаточные посттуберкулезные изменения

К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (в том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. Единичные (числом до 3) мелкие (до 1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный фиброз (в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные изменения считают большими.

2.5. Деструктивный туберкулез

Активная форма туберкулезного процесса с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования.

Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях является лучевое исследование (рентгенологическое - обзорные рентгенограммы, томограммы). При туберкулезе мочеполовых органов большое значение имеет ультразвуковое исследование. При активном туберкулезном процессе рентгенологические исследования проводят не реже 1 раза в 2 месяца (в I-A, I-Б и II-A подгруппах) до клинического излечения, во II-Б подгруппе - по показаниям. Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

2.6. Обострение (прогрессирование)

Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни при наблюдении в I и II группах до диагноза клинического излечения. При обострении (прогрессировании) больных учитывают в тех же группах диспансерного учета, в которых осуществлялось наблюдение (I и II группы). Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

2.7. Рецидив

Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением.

Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание.

2.8. Основной курс лечения больных туберкулезом

Комплекс лечебных мероприятий, включающий интенсивную фазу и фазу продолжения, для достижения клинического излечения активного туберкулезного процесса.

Продолжительность основного курса лечения больного туберкулезом определяется характером и темпами инволюции процесса - сроками исчезновения признаков активного туберкулеза или констатацией неэффективности лечения с необходимостью коррекции лечебной тактики.

Основным методом лечения является комбинированная химиотерапия - одновременное назначение больному нескольких противотуберкулезных лекарственных препаратов согласно стандартным схемам с индивидуальной коррекцией. При наличии показаний применяют хирургические методы лечения.

2.9. Отягощающие факторы

Факторы, способствующие снижению иммунитета к туберкулезной инфекции, утяжелению течения туберкулеза и замедлению излечения:

- медицинские (различные нетуберкулезные заболевания и патологические состояния);

- социальные (доход ниже прожиточного минимума, повышенная производственная нагрузка, стрессы);

- профессиональные (постоянный контакт с источниками туберкулезной инфекции).

Отягощающие факторы учитывают при наблюдении больных в группах учета, при определении сроков лечения и проведении профилактических мероприятий.

2.10. Формулировка диагноза

При взятии на учет выявленного больного активным туберкулезом (I группа) диагноз формулируют в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение.

Например:

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S1, S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ+.

Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.

Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ+,

При переводе пациента во II группу (больные с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент.

Пример. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших, малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер остаточных изменений).

Примеры:

- Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.

- Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.

- Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу.

- Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.

- Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.

- Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции - анкилоз сустава.

- Клиническое излечение кавернозного туберкулеза правой почки.

Порядок диспансерного наблюдения и учета взрослых пациентов представлен в таблице 1.

Таблица 1

Порядок диспансерного наблюдения и учета контингентов взрослых, состоящих на учете противотуберкулезных учреждений

Группа/ подгру- ппа учета	Характеристика контингентов	Периодичность посещений врача больным или больного врачом	Срок наблюдения в группе учета	Лечебно-диагностичес- кие и профилактические мероприятия	Критерии эффективности диспансерного наблюдения
1	2	3	4	5	6
Нулевая группа
0-А	Лица, нуждающиеся в определении активности туберкулезного процесса.	Определяется методикой диагностики.	Не более 3 месяцев.	Комплекс диагностических методов, по показаниям - пробная химиотерапия.	Установление диагноза.
0-Б	Лица, нуждающиеся в проведении дифференциаль- но- диагностических мероприятий.	Определяется методикой диагностики.	2-3 недели	Комплекс диагностических мероприятий	Установление диагноза.
Первая группа (активный туберкулез)
I-A	I-A (МБТ+) впервые выявленные больные с бактериовыделе- нием I-A (МБТ-) впервые выявленные больные без бактериовыделе- ния	При амбулаторном лечении -ежедневно, при интермиттирую щем лечении - 3 раза в неделю, в исключительных случаях - 1 раз в 7-10 дней.	Определяется длительностью основного курса лечения, но не более 24 месяцев с момента взятия на учет	Основной курс лечения, при наличии показаний - хирургическое лечение, санаторное лечение. Мероприятия по социально-трудовой реабилитации. Санитарно- оздоровительные и профилактические мероприятия в очагах инфекции.	Достижение клинического излечения и перевод в III группу учета 85% пациентов после эффективного основного курса лечения, но не позднее 24 месяцев с момента взятия на учет. Перевод больных во II группу - не более 10% численности I группы.
I-Б	1-Б (МБТ+) больные с рецидивом с бактериовыделе- нием 1-Б (МБТ-) больные с рецидивом без бактериовыделе- ния
I-B	Больные, самовольно прервавшие лечение и уклонившиеся от обследования.	-	Перевод больных в I-B группу производят через 1 месяц после утраты контакта. Срок пребывания - до возобновления лечения или получения достоверных сведений о судьбе больного (смерть, перевод, отъезд).	Индивидуальная работа с больным. При необходимости - организация обязательного обследования и лечения согласно статье 10 Федерального закона.	Число пациентов в I-B подгруппе не должно превышать 5% численности всей первой группы!
1	2	3	4	5	6
Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением)
II-A	Больные, интенсивное лечение которых может привести к излечению туберкулеза.	Определяется состоянием больного и проводимым лечением	Длительность наблюдения не ограничена	Индивидуализированная комплексная химиотерапия с учетом лекарственной чувствительности МБТ, хирургическое и санаторное лечение, дополнительные оздоровительные мероприятия, повышающие эффективность лечения. Профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции	Достижение клинического излечения туберкулеза ежегодно у 15% больных после перевода во II-A подгруппу.
II-Б	Больные, нуждающиеся в общеукрепляю- щем, симптоматичес- ком лечении и при возникновении показаний - в противотуберку- лезной терапии	Определяется состоянием больного и проводимым лечением	Длительность наблюдения не ограничена	Лечебные мероприятия, продлевающие жизнь. Хирургическое и санаторное лечение - по показаниям. Профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции	Увеличение продолжительности жизни больных, уменьшение распространения туберкулезной инфекции за счет противоэпидеми- ческой и профилактической работы в очаге.
1	2	3	4	5	6
Третья группа (излеченные больные)
III	Лица с неактивным туберкулезным процессом после клинического излечения	Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период проведения противорецидив- ных курсов лечения - в зависимости от методики их проведения.	Лица с большими, либо малыми остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов - 3 года. Лица с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов - 2 года. Лица без остаточных изменений - 1 год.	Комплексное обследование пациентов не реже 1 раза в 6 месяцев (по показаниям - чаще). Проведение противорецидивных курсов противорецидивных курсов химиотерапии по показаниям. При обнаружении в процессе операции активных туберкулезных изменений в органах - проведение комбинированной химиотерапии длительностью до 6 месяцев - по показаниям. Санаторное и общеукрепляющее лечение. Мероприятия по социально-трудовой реабилитации.	При клиническом благополучии - снятие с учета и перевод под наблюдение поликлиники общей лечебной сети по месту жительства с последующим проведением медицинских осмотров 2 раза в год в течение 3 лет после снятия с учета. Рецидив туберкулеза - не более, чем у 0,5% среднегодовой численности лиц, наблюдавшихся в III группе в отчетном году.
1	2	3	4	5	6
Четвертая группа (контакты)
IV-A	Лица, состоящие в бытовом (родственном, квартирном) и производствен- ном контакте с больным активной формой туберкулеза с установленным или неустановленным бактериовыделе- нием.	1 раз в 6 мес. при контакте с бактериовыдели- телем и 1 раз в год при контакте с больным активной формой туберкулеза без установленного бактериовыделе- ния.	Длительность наблюдения определяют сроком излечения больного плюс 1 год после прекращения контакта с бактериовыдели- телем	Комплексное обследование 2 раза в год. В первый год после выявления источника инфекции по показаниям проводят курс химиопрофилактики в течение 3-6 месяцев. По показаниям проводят также повторный курс химиопрофилактики, общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в том числе санаторное лечение. Противоэпидемические мероприятия в очаге.	Общая заболеваемость контактных лиц в бациллярных очагах - не более 0,25% от среднегодовой численности
IV-Б	Лица, имеющие профессиональ- ный контакт с источником инфекции: работники противотуберку- лезных (туберкулезных) учреждений, работники неблагополучных в отношении туберкулеза скота и птиц, хозяйств и лица, имеющие постоянный контакт с источником инфекции.	Не реже 1 раза в 6 месяцев.	Определяется сроком работы в условиях профессионально- го контакта плюс 1 год после его прекращения.	Комплексное обследование 2 раза в год: первый раз - рентгенограмма органов грудной клетки, анализы крови и мочи, у женщин - осмотр гинеколога; второй раз - осмотр врача-диспансе- ризатора; лабораторные, лучевые, инструментальные исследования - по показаниям. Контроль соблюдения правил техники безопасности. Ежегодно курс общеукрепляющего лечения. Химиопрофилактика - показаниям.	Заболеваемость туберкулезом лиц из профессионального контакта - не более 0,25% от среднегодовой численности.

Таблица 2

Схема обследования взрослых пациентов, состоящих на диспансерном учете

Группа/ подгруппа учета	Лучевые методы исследования	Исследования бактериовыделения
1	2	3
0 (нулевая)	Рентгенограммы, томограммы, УЗИ (при туберкулезе мочеполовых органов) перед зачислением в группу, в дальнейшем не реже 1 раза в месяц (по показаниям - чаще).	Бактериоскопия (простая, люминесцентная), посев перед зачислением в группу, в дальнейшем ежемесячно.
I-A, I-Б, II-А	Больные туберкулезом органов дыхания Во время курса химиотерапии: - в интенсивную фазу - не реже 1 раза в 2 месяца; - перед решением о переходе к фазе продолжения; - в фазу продолжения - по показаниям. - перед завершением курса лечения; По завершении курса химиотерапии - по показаниям, но не реже 1 раза в 6 мес. Больные внелегочным туберкулезом. По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев	Во время курса химиотерапии: - в интенсивную фазу - не реже 1 раза в месяц.; - перед решением о переходе к фазе продолжения; - в фазу продолжения - в конце ее второго месяца и в дальнейшем по показаниям; - перед завершением курса лечения. По завершении курса химиотерапии - по показаниям, но не реже 1 раза в 6 мес.
II-Б	По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев	По показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев
III, IV	Рентгенограммы перед зачислением в группу учета (томограммы - по показаниям). В дальнейшем - не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям чаще	Исследование мокроты, мочи или другого диагностического материала) перед зачислением в группу. В дальнейшем - не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям чаще

Примечания.

Анализы крови, мочи и другие лабораторные исследования (по показаниям) производят пациентам 0 группы и больным I-A, I-Б и II-A подгрупп в интенсивной фазе химиотерапии не реже 1 раза в месяц, в фазе продолжения - не реже 1 раза в 3 месяца, больным II-Б подгруппы - 1 раз в 6 месяцев (по показаниям чаще), лицам из III и IV групп - 1 раз в 6 месяцев

Дополнительные исследования, необходимые в ходе химиотерапии, определены в соответствующей инструкции (приложение 8 к настоящему Приказу).

Всем пациентам с пиурией, гематурией и альбуминурией производят трехкратные исследования мочи на МБТ.

III. Группы диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждений

3.1. Нулевая группа - (0)

В нулевой группе наблюдают детей и подростков, направленных для уточнения характера положительной чувствительности к туберкулину и/или для проведения дифференциально-диагностических мероприятий с целью подтверждения или исключения туберкулеза любой локализации.

3.2. Первая группа - (I)

В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации, выделяя 2 подгруппы:

первая-А (I-А) - больные с распространенным и осложненным туберкулезом;

первая-Б (I-Б) - больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза.

3.3. Вторая группа - (II)

Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Больных можно наблюдать в этой группе при продолжении лечения (в т.ч. индивидуального) и более 24 мес.

3.4. Третья группа - (III)

В третьей группе учитывают детей и подростков с риском рецидива туберкулеза любой локализации. Она включает 2 подгруппы:

третья-А (III-A) - впервые выявленные больные с остаточными посттуберкулезными изменениями;

третья-Б (III-Б) - лица, переведенные из I и II групп, а также III-A подгруппы.

3.5. Четвертая группа - (IV)

В четвертой группе учитывают детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Она подразделяется на 2 подгруппы:

четвертая-А (IV-A) - лица из семейных, родственных и квартирных контактов с бактериовыделителями, а также из контактов с бактериовыделителями в детских и подростковых учреждениях; дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений;

четвертая-Б (IV-Б) - лица из контактов с больными активным туберкулезом без бактериовыделения; из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйственных животных.

3.6. Пятая группа - (V)

В пятой группе наблюдают детей и подростков с осложнениями после противотуберкулезных прививок. Выделяют 3 подгруппы:

пятая-А (V-A) - больные с генерализованными и распространенными поражениями;

пятая-Б (V-Б) - больные с локальными и ограниченными поражениями;

пятая-В (V-B) - лица с неактивными локальными осложнениями, как впервые выявленные, так и переведенные из V-A и V-Б групп.

3.7. Шестая группа - (VI)

В шестой группе наблюдают лиц с повышенным риском заболевания локальным туберкулезом. Она включает 3 подгруппы:

шестая-А (VI-A) - дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций);

шестая-Б (VI-Б) - ранее инфицированные дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин;

шестая-В (VI-B) - дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью.

Порядок диспансерного наблюдения и учета детских и подростковых контингентов противотуберкулезных учреждении представлен в табл. 3.

Таблица 3

Порядок диспансерного наблюдения контингентов детей и подростков, состоящих на учете противотуберкулезных учреждений Российской Федерации

Группа/ подгруппа учета	Характеристика контингентов	Периодичность посещений врача больным или больного врачом	Срок наблюдения в группе учета	Лечебно-диагнос- тические и профилактические мероприятия	Критерии эффективности диспансерного наблюдения
1	2	3	4	5	6
Нулевая группа
0	Дети и подростки, нуждающиеся: - в уточнении характера туберкулиновой чувствительнос- ти; - в диагностике и уточнение активности туберкулеза.	Определяется методикой диагностики.	Не более 3 месяцев.	Комплекс диагностических методов (в условиях стационара или диспансера)	Диагностика активности туберкулезных изменений в органах дыхания Установление диагноза или этиологии аллергии к туберкулину.
Первая группа (активный туберкулез)
I-A	Больные с распространен- ным и осложненным туберкулезом.	При амбулаторном лечении - не реже 1 раза в 10 дней, после стационарного или санаторного лечения - не реже 1 раза в	Не более 24 месяцев с момента взятия на учет.	Комплексный основной курс лечения, при наличии показаний - хирургическое лечение, санаторное лечение. Посещение общей школы разрешается только после окончания основного курса лечения.	Перевод во II группу не более 10% всех больных с активным туберкулезом. Перевод в III-Б подгруппу лиц с туберкулезной интоксикацией, ограниченными формами туберкулеза в 95% случаев в сроки до 9 месяцев. Отсутствие летальности от туберкулеза
I-Б	Больные с малыми и неосложненными формами туберкулеза.		Не более 9 месяцев с момента взятия на учет.
Вторая группа (активный туберкулез с хроническим течением)
II	Больные с хроническим течением туберкулеза, нуждающиеся в продолжении лечения.	Определяется состоянием больного и проводимым лечением.	Длительность наблюдения не ограничена.	Индивидуализиро- ванная комплексная химиотерапия с учетом лекарственной чувствительности МБТ, хирургическое и санаторное лечение, дополнительные оздоровительные мероприятия. Посещение общей школы не разрешается.	Перевод 80% больных в III-Б подгруппу через 12 месяцев.
Третья группа (риск рецидива туберкулеза)
III-A	Впервые выявленные лица с остаточными посттуберкулез- ными изменениями.	Не реже 1 раза в 3 мес; в период противорецидив- ных курсов - в зависимости от методики их проведения.	Не более 12 месяцев.	Комплексное обследование не реже 1 раза в 6 месяцев. Проведение противорецидив- ных курсов химиотерапии - по показаниям. Мероприятия по социально-трудо- вой реабилитации. Посещение общей школы разрешается.	Отсутствие реактивации туберкулеза. Перевод под наблюдение поликлиники общей лечебной сечи по месту жительства 90% контингента III группы через 24 месяца.
III-Б	Лица, переведенные из I, II, III-A групп.		Не более 24 мес. Лиц с выраженными остаточными изменениями, переведенных из I и II групп, наблюдают до перевода в диспансерное отделение для взрослых.
Четвертая группа (контакты)
IV-A	- Дети и подростки всех возрастов, состоящие в бытовом (семейном, родственном, квартирном) контакте с больными активной формой туберкулеза с бактериовыделе- нием, а также с бактериовыдели- телям и, выявленными в детских и подростковых учреждениях - Дети и подростки, проживающие на территории туберкулезных учреждений.	Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период профилактичес- кого лечения - в зависимости от методики его проведения.	Весь период контакта и не менее 1 года с момента прекращения активности туберкулезного процесса у больного. Для лиц, контактировавших с умершим от туберкулеза больным - 2 года.	Комплексное обследование 2 раза в год. Режим и методика химиотерапии определяются индивидуально с учетом факторов риска. Общеукрепляющие мероприятия, способствующие повышению иммунитета, в т.ч. санаторное лечение.	Отсутствие заболевания туберкулезом в процессе наблюдения и в течение 2 лет после профилактичес- ких мероприятий.
IV-Б	Дети из контакта с больными активным туберкулезом без бактериовыделе- ния Дети из семей животноводов, работающих на неблагополучных по туберкулезу фермах, а также из семей, имеющих больных туберкулезом сельскохозяйст- венных животных.
Пятая группа (осложнения после противотуберкулезных прививок)
V-A	Больные с персистирующей и диссеминирован- ной БЦЖ-инфекцией, включая поражение костно-сустав- ной системы, гнойно-казеоз- ные лимфадениты (с поражением 2 и более групп).	Определяется состоянием больного и проводимым лечением, но не реже 1 раза в 10 дней.	Длительность наблюдения не ограничена.	Комплексный основной курс лечения. При наличии показаний - хирургическое лечение. Мероприятия по медико-социаль- ной реабилитации. Посещение общих детских учреждений разрешается.	Перевод в V-B группу 20% от всех впервые выявленных больных. Достижение медицинской и социально-тру- довой реабилитации.
V-Б	Больные с ограниченными и локальными поражениями: гнойно-казеоз- ный лимфаденит одной группы, лимфадениты без свища, холодный абсцесс, язва, инфильтрат размером более 1 см, - растущий келоидный рубец.	Определяется состоянием больного и проводимым лечением, но не реже 1 раза в месяц.	Не менее 12 месяцев.
V-B	Лица с неактивной БЦЖ-инфекцией: - впервые выявленные лимфаденит в фазе кальцинации, не растущий келоидный рубец; -переведенные из V-A и V-Б групп.	Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период профилактичес- кого лечения определяется методикой его проведения.	Длительность наблюдения не ограничена.
Шестая группа (повышенный риск заболевания туберкулезом)
VI-A	Дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж туберкулиновых реакций).	Не реже 1 раза в 6 месяцев. В период лечения определяется методикой его	Не более 1 года. При наличии медико-социаль- ных факторов риска, а также для лиц, с больным, умершим от туберкулеза - 2 года.	Комплексное обследование 2 раза в год. Режим и методику химиотерапии определяют индивидуально с учетом факторов риска.	Отсутствие заболеваний туберкулезом.
VI-Б	Дети и подростки, ранее инфицированные, с гиперергической реакцией на туберкулин. Дети и подростки из социальных групп риска с выраженными реакциями на туберкулин.
VI-B	Дети и подростки с усиливающейся туберкулиновой чувствительнос- тью.

Примечания.

При выявлении активного туберкулеза, виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков необходимо обследование всех членов семьи в 2-недельный срок.

Медико-социальными факторами риска являются: отсутствие вакцинации БЦЖ при рождении, сопутствующая хроническая патология, наличие у источника инфекции устойчивых штаммов МБТ, социально-дезадаптированные, многодетные, малообеспеченные семьи, мигранты и беженцы.

1. Дети и подростки из I-A группы могут быть допущены в коллективы при наличии следующих обязательных критериев: выраженная положительная динамика; отсутствие микобактерий туберкулеза при бактериоскопических исследованиях и 3-кратные отрицательные посевы на микобактерии туберкулеза; закрытие полостей распада.

2. Лица, у которых выявлено нарастание чувствительности к туберкулину, в течение первых 3 мес. наблюдаются в нулевой группе. В VI-B группу учета их переводят только при дальнейшем нарастании чувствительности или наличии медико-социальных факторов риска.

3. Больных активным туберкулезом при наличии анамнеза, клинико-рентгенологических и других данных, свидетельствующих о связи с противотуберкулезной вакцинацией, наблюдают в V-А и V-Б группах учета. В V-В группу их переводят после излечения только при сохранении остаточных посттуберкулезных изменений.

4. В I-A группе учета выделяют больных с распадом легочной ткани и бактериовыделением.

5. Остаточные посттуберкулезные изменения в органах дыхания у детей и подростков определяются как:

- незначительные: единичные кальцинаты в лимфатических узлах и легких, фиброз в пределах одного сегмента;

- умеренно выраженные: мелкие кальцинаты в нескольких группах лимфатических узлов, группа плотных и кальцинированных очагов в легких, фиброз в пределах доли или 1-2 сегментов в обоих легких;

- выраженные: массивная кальцинация в нескольких группах внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2-3 долях или в 1 доле с наличием бронхоэктазов.

Таблица 4

Схема обследования детей и подростков, состоящих на диспансерном учете

гду	Лучевые методы исследования	Туберкулиновые пробы	Лабораторные исследования
1	2	3	4
0	Рентгено-томографи- ческое обследование при постановке на учет, в дальнейшем по показаниям	При взятии и снятии с учета проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии обязательно проведение титрования с определением порога чувствительности к туберкулину	Общие клинические анализы крови, мочи при взятии на учет, далее по показаниям. Для диагностики туберкулезного процесса обязательно исследование мокроты и биоптатов на МБТ трехкратно
I-A	Рентгено-томографи- ческое обследование органов дыхания перед зачислением в группу, далее 1 раз в 2 месяца, в ходе химиотерапии в месяца, перед решением о переходе к фазе продолжения и перед завершением курса химиотерапии, в фазу продолжения - по показаниям	При взятии на учет проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину. Далее 1 раз в 6 месяцев полный комплекс туберкулинодиагнос- тики	Общие клинические анализы крови мочи ежемесячно в период лечения, далее 1 раз в 3 месяца. Исследование мокроты при взятии на учет трехкратно до начала лечения, при бактериовыделении 1 раз в месяц до абациллирования При отсутствии бактериовыделения 1 раз в 2-3 месяца.
I-Б
II	При внелегочном туберкулезе - рентгено-томографи- ческое обследование пораженных органов по показаниям, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки не реже 1 раза в 6 месяцев	Проба. Манту с 2 ТЕ ППД-Л 1 раз в 6мес,
III-A	Рентгено-томографи- ческое обследование при постановке на учет и снятии с учета, в ходе наблюдения - по показаниям.	При взятии на учет: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину.	Общие клинические анализы крови, мочи 1 раз в 6 месяцев, при противорецидивных курсах химиотерапии 1 раз в месяц.
III-Б	Рентгено-томографи- ческое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения - 2 раза в год	Далее 1 раз в 6 месяцев полный комплекс туберкулинодиагнос- тики.	курсах химиотерапии 1 раз в месяц. Исследование мокроты 1 раз в год.
IV-A	Рентгено-томографи- ческое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения - по показаниям.	При взятии и снятии с учета: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину.	Общие клинические анализы крови, мочи при профилактическом лечении ежемесячно, в дальнейшем по показаниям. Исследование мокроты на МБТ по показаниям
IV-Б
V-A	Рентгено-томографи- ческое обследование при постановке на учет и снятии с учета; в ходе наблюдения - по показаниям	Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л 1 раз в 6 месяцев.	Общие клинические анализы крови, мочи ежемесячно в процессе лечения, в дальнейшем по показаниям. Исследование на МБТ биоптата пораженного участка при диагностике заболевания
V-Б
V-B
VI-A	Рентгено-томографи- ческое обследование органов дыхания при постановке на учет. При снятии с учета обзорная рентгенограмма органов грудной клетки; томограммы средостения - только в случае нарастания чувствительности к туберкулину.	При взятии и снятии с учета: проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и титрование с определением порога чувствительности к туберкулину. В ходе наблюдения - 1 раз в 6 месяцев полный комплекс туберкулинодиагнос- тики	Общие клинические анализы крови, мочи при профилактическом лечении ежемесячно, в дальнейшем по показаниям. Исследование мокроты на МБТ по показаниям
Vl-Б
VI-B

Примечания.

1. Больные туберкулезом органов дыхания при госпитализации должны быть обследованы специалистами по внелегочному туберкулезу.

2. Всем лицам, наблюдаемым в группах диспансерного учета с патологией в анализах мочи и/или наличием в анамнезе заболеваний почек независимо от группы диспансерного учета проводят 3-хкратные исследования мочи на МБТ.

3. У детей старше 10 лет и подростков при динамическом наблюдении после завершения курса лечения в группах I, II, III, а также при наблюдении в группах IV, V, VI может использоваться малодозная цифровая рентгеновская аппаратура.

4. При нарастании чувствительности к туберкулину в процессе диспансерного наблюдения по IV и VI группам диспансерного учета показано внеплановое рентгенотомографическое обследование органов грудной клетки.

5. Все дети при постановке в I и III-A группы учета подлежат ультразвуковому исследованию (УЗИ) органов брюшной полости (в VI группе по показаниям).