Приложение N 2. Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза

Приложение N 2
к Рекомендациям по противоэпидемическим
мероприятиям в очагах туберкулеза

(образец)

Группа N ________________                              Эпид N ___________

(эпидемической опасности)                              от 200_______ года

                                  Карта

              эпидемиологического обследования и наблюдения

                          за очагом туберкулеза

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес прописки _____________________________ проживания _________________

Дата рождения ____________________ профессия ____________________________

Место работы __________________________ кем работает ____________________

Дата заболевания ___________________ Дата взятия на учет впервые и данным

туб. диспансером ________________

Диагноз к моменту взятия на учет в ЦГСЭН ________________________________

_________________________________________________________________________

Дата  1-го выделения  МБТ,  способ,  лекарственная  устойчивость (к каким

препаратам) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата регистр, выделения МБТ в ЦГСЭН ____, кто регистрировал (ФИО) _______

Дата госпитализации ____________ Куда госпитализирован __________________

Дата заключительной дезинфекции _________ (полная, без забора вещей, МОП)

Причина оставления больного на дому _____________________________________

Дата выписки из больницы ________________________________________________

Дата вакцинации против туберкулеза _________, даты ревакцинации _________

(для детей и подростков)

Дата, место  и  результат   последних   рентгенологических   обследований

больного    до    момента   выявления    туберкулеза   с  выделением  МБТ

(за последние 2 года) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Болел ли туберкулезом раньше, где состоял на учете (дата, место, диагноз,

группа учета) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Переход закрытой  формы  туберкулеза  в   открытую;   из   какой   группы

диспансерного учета _____________________________________________________

1. Диагноз ______________________________________________________________

2. Даты  обследований  в  диспансере   в   течение   последних   2-х  лет

до обнаружения МБТ ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Даты начала и окончания противорецидивного лечения ___________________

   Осложнения, сопутствующая патология __________________________________

   Дата отстранения от работы ___________________________________________

Даты передачи диспансером сведений о больном: по месту его работы ______,

кто принял (ФИО) ___________________________ ; в жил. контору___________,

кто принял (ФИО) ________________________________________________________

Продолжительность рабочей  смены  (дневная,  ночная,   вечерняя),   учебы

(дневная, вечерняя) - подчеркнуть

Особые условия производства (профвредность) _____________________________

Бюджет семьи в месяц ________________ Вредные привычки __________________

                    Предполагаемый источник заражения

Контакт с  больным  туберкулезом  (в  семье,  квартире,  по месту работы,

обучения,  воспитания и др.).  ФИО источника,  степень  родства,  даты  и

продолжительность контакта ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         Жилищно-бытовые условия

Отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие, частный дом _______

_________________________________________________________________________

Число комнат в квартире ______________ этаж ____________ лифт (есть, нет)

Число контактных в квартире всего ___ чел., из них члены семьи

                                            больного    _________ в т.ч.:

                       взрослых __________,             ____________ чел.

                     подростков __________,             ____________ чел.

               детей до 14 лет ___________,             ____________ чел.

                   беременных ____________,             ____________ чел.

    работников детских, пищевых и

    приравненных к ним учреждений ________,             ____________ чел.

Семья больного занимает _____ комнат, метраж ___ м2 ___ м2 ___ м2 ___ м2.

Всего м2 ________________________________________________________________

Больной занимает отдельную (смежную, изолированную) комнату _________ м2.

В одной комнате ___ м2 с больным проживает ___ чел., в т.ч. детей _______

     Санитарно-гигиеническая оценка квартиры, комнаты больного;

(сухая, сырая,  солнечная,  темная,  теплая,  холодная,  грязная, чистая,

заставленная вещами, просторная - подчеркнуть).

Отопление ___________ канализация ___________ вентиляция ________________

Помещение нуждается в ремонте:  да, нет, мелком, среднем, капитальном, не

подходит для проживания.

В каком году улучшились жилищные условия ________________________________

Характеристика жилищно-бытовых условий по старому адресу ________________

_________________________________________________________________________

                     Санитарно-гигиенические навыки

Носильные вещи  больного  хранятся  на  отдельной  вешалке,  вместе,   их

обеззараживание _______________ лишние вещи из комнаты удалены, нет.

Больной пользуется: (отдельной, общей постелью - если общей, то с кем ___

____________ отдельной, общей зубной щеткой; отдельным, общим полотенцем.

Посуда для пищи:  отдельная, общая, моется; в комнате больного, в МОП, ее

обеззараживание _________ как хранится ______________. Больной питается в

общественной столовой N _____________ на ул. ____________________________

Грязное белье больного собирается ___________ до стирки обеззараживается:

а) кипячение в содовом растворе, б) замачивается _________ на ______ час,

не обеззараживается.

Стирается отдельно, вместе с бельем дома, в гор. прачечной по ул. _______

Предохранительные меры при кашле соблюдает, нет (подчеркнуть).

Карманная плевательница есть, нет (указать количество) __________________

Пользуется  ею:  дома  -  да,  нет;  в  общественных  местах  -  да,  нет

(подчеркнуть).

Способ обеззараживания мокроты и плевательницы __________________________

_________________________________________________________________________

Кто обеззараживает плевательницу и мокроту (фамилия, родство) ___________

не проводится (подчеркнуть).

Уборка в комнате больного и МОП:

производится влажным способом,

уборочная ветошь  для  комнаты  больного:  выделена,  после  употребления

обеззараживается в __________________________ в течение ____________ час.

в МОП и комнате больного применяется дезраствор ___________ для _________

_________________________________________________________________________

не проводится, не выделена, не обеззараживается (подчеркнуть).

Больной выполняет предложенный ему режим, не выполняет __________________

Получает больной хлорамин или другие дезсредства, не получает. Сколько  в

месяц ___________________________________________________________________

Участковая сестра диспансера посещает больного 1 раз в __________________

Участковый врач-фтизиатр посещает больного 1 раз в ______________________

Примечание: Санитарно-гигиенические навыки проверяют при каждом посещении

очага и отмечаются недочеты и предложения в разделе  "Дневник  наблюдения

за очагом"

NN п/п	План оздоровления очага (госпитализация, заключительная и текущая дезинфекция, обследование, химиопрофилактика вакцинация, ревакцинация и изоляция контактных, косметический ремонт, предоставление изолированной жилой площади, обучение санитарно-гигиеническим навыкам, рациональное трудоустройство, сан. просвет)	Срок исполнения	Дата выполнения

Дата первичного обследования очага ______________________________________

подписи:

ЦГСЭН ___________________________    Туб. диспансер______________________

              Наблюдение за контактными в семье и квартире

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год и месяц рожде- ния	Степень родст- ва, знаком- ства	Место работы, учебы, должность и NN детских учрежде- ний	Дата сообщения туб. диспанс. по месту работы, учебы в дет. учр. кто принял	Дата уста- новлен. диагно- за	Здоров, диагноз (вираж, инфицирова- ние, очаговый туберкулез в фазе инфильтра- ции и т.д.)
Контактные по семье
Контактные по квартире
Другие лица, подлежащие наблюдению (указать адрес прописки, проживания)

              Наблюдение за контактными в семье и квартире

Дата вакцина- ции и ревакци- нации БЦЖ	Указать срок и метод изоляции новорожденно- го	Дата, результат обследования, химиопрофилактика контакт. и др.
		200__ год				200__ год
		Квартал				Квартал
		I	II	III	IV	I	II	III	IV

             Изоляция больного и заключительная дезинфекция

Больной выбыл (в больнице, санатории, времен. выезд и др. причины)		Дата возвра- щения в очаг	Проведение заключ. дезинф.			Дата ремонта
			дата МОП	Комната больн.
				с забором вещей	без забора вещей
когда	куда

              Сведения о выделении МБТ и изменении диагноза

Повторные исследования на МБТ			Изменение клинического диагноза
способ	дата	результат (лекарственная устойчивость)	Дата	диагноз

       Наблюдение за контактными в семье и квартире (продолжение)

Дата, результат обследования, химиопрофилактика контакт. и др. меры
200__ год				200__ год
Квартал				Квартал
I	II	III	IV	I	II	III	IV

                      Дневник наблюдения за очагом

Дата	Повторные посещения очага, что выявлено и предложено при посещении	Подпись

     Итоги работы в очаге за год 200_

     Итоги работы в очаге за год 200_

Даты сверки туб. диспансером и ЦГСЭН ____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата снятия с учета _____________ причина (прекращение бактериовыделения,

переезд, смерть).

Обоснование для снятия с учета бактериовыделителей МБТ __________________

_________________________________________________________________________

При переезде указать количество выезжающих, адрес, метраж.

Дата ____________

Подпись _________