Приложение 1. Заявка

Приложение 1

Заявка
на участие в ________________________________________
сроки: ______________ 2017 г. место проведения: _______________

            Спортивная делегация __________________________________________________________

                                      (субъект РФ)          (вид спорта, дисциплина)

NN п/п	ФИО	Дата рождения	Возрастная категория	Разряд	Субъект федерации	Город	Спортивная организация	Тренер	N инд. карты (лицензия)	Виза врача
1	Иванов Иван Иванович	2000	юноши	1	Чувашия	г. Чебоксары	Федерация триатлона Чувашской Республики	Хафизов С.А., Димитриев В.Г.
2
3
4
5
6
Представитель

Руководитель органа исполнительной власти в сфере физической культуры и спорта субъекта РФ ______________________ (     )	Указанные в настоящей заявке __________ спортсменов по состоянию здоровья допущены к участию в соревнованиях.
М.П.
Официальный руководитель делегации ________________ (     )	Главный врач врачебно-физкультурного диспансера
Руководитель региональной спортивной федерации ________ (     )
Допущено к соревнованиям ____________________ человек	печать ВФД
Руководитель комиссии по допуску Участников ___________________ (     )