Приложение 1. Заявка на участие

Приложение 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Лицевая сторона (заполняется заявителем)

						спортивная дисциплина		стартовый N
(наименование соревнования)
УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)				АВТОМОБИЛЬ
Наименование:				N спортивного технического паспорта:
Допуск участника (ФИА, РАФ)				Группа/класс:
Адрес	Индекс		Страна	Модель:
	Город			Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
	ул.			Международная регистрация			Действующие КиТТ
	дом		кв.
(код) телефон:				Согласие на размещение рекламы:     да     нет
ПЕРВЫЙ ВОДИТЕЛЬ				ВТОРОЙ ВОДИТЕЛЬ
Фамилия:				Фамилия:
Имя:				Имя:
Гражданство:				Гражданство:
число месяц год рождения		Спорт. звание (разряд)		число месяц год рождения			Спорт, звание (разряд)
Адрес	Индекс	Страна		Адрес	Индекс		Страна
	Город				Город
	ул.				ул.
	дом	кв.			дом		кв.
(код) телефон:				(код) телефон:
Допуск водителя (ФИА, РАФ)				Допуск водителя (ФИА, РАФ)
Подпись:				Подпись:

Подтверждается,  что данные,  указанные в заявке  правильные и заявленный

автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.

ФИО представителя ________________________________________

Подпись заявителя ______________   _______________   ________________

                                      (фамилия)         (должность)

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина	стартовый N	СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ
		Дата	Должность	Фамилия И.О.	Подпись
АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА			Главный секретарь
ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ			Технический комиссар
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР			Главный врач
КСК			Председатель КСК

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российский Федерации в

области физической культуры и спорта

               _______________        _____________________

                  (подпись)               (фамилия)    М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

               _______________        _____________________

                  (подпись)               (фамилия)    М.П.

Врач: допущено _____ чел.   _____________        _________________

                              (подпись)           (фамилия)   М.П.