Приложение 1. Заявление о внесении сведений в реестр объединений субъектов страхового дела

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 11 ноября 2016 года N 4186-У
"О порядке ведения реестра объединений
субъектов страхового дела, в том числе
сроках внесения в него сведений об
объединениях субъектов страхового дела
(изменений в сведения), перечне документов,
на основании которых такие сведения
(изменения в сведения) вносятся в реестр
объединений субъектов страхового дела, и
порядке их представления объединением
субъектов страхового дела в Банк России"

                                  Рекомендуемый образец

                                  Департамент допуска на финансовый рынок

                                  Банка России

                                   Заявление

             о внесении сведений в реестр объединений субъектов

                                страхового дела

1. Объединение субъектов страхового дела

_________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное (при наличии) наименование объединения субъектов

                страхового дела в соответствии с уставом)

2. Сведения о государственной регистрации объединения субъектов

страхового дела

_________________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Место нахождения (в соответствии с уставом) __________________________

6. Адрес (в соответствии с ЕГРЮЛ)

_________________________________________________________________________

7. Номер телефона _______________________________________________________

8. Номер факсимильной связи (при наличии) _______________________________

9. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

10. Доменное имя  и  (или)   сетевой   адрес    официального    сайта   в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) ________

11. Иные сведения, которые объединение субъектов страхового дела намерено

сообщить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов

приложения):                                                          /-\

                                                                      | |

1) копия устава объединения субъектов страхового дела                 | |

_____________________________________________________________________ |-|

                                                                      | |

2) копия свидетельства  о  государственной  регистрации  юридического | |

лица                                                                  | |

_____________________________________________________________________ |-|

                                                                      | |

3) выписка (копия) из протокола учредительного  съезда  (конференции) | |

или общего собрания, содержащая  сведения  о   создании   объединения | |

субъектов страхового дела, об утверждении его устава и о формировании | |

руководящих органов и контрольно-ревизионного органа                  | |

_____________________________________________________________________ |-|

                                                                      | |

4) сведения о членах объединения субъектов страхового дела            | |

_____________________________________________________________________ |-|

                                                                      | |

5) сведения о руководителе объединения субъектов страхового дела      | |

_____________________________________________________________________ \-/

     Полноту  и  достоверность  информации,  содержащейся   в   настоящем

заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

"____"_____________20___года

Руководитель ________________________ _________________________ __________

             (наименование должности)   (Ф.И.О. руководителя)    (подпись)

М.П.

(при наличии)