Приложение 5. Сведения об исключенных членах объединения субъектов страхового дела из объединения субъектов страхового дела

Приложение 5
к Указанию Банка России
от 11 ноября 2016 года N 4186-У
"О порядке ведения реестра объединений
субъектов страхового дела, в том числе
сроках внесения в него сведений об
объединениях субъектов страхового дела
(изменений в сведения), перечне документов,
на основании которых такие сведения
(изменения в сведения) вносятся в реестр
объединений субъектов страхового дела, и
порядке их представления объединением
субъектов страхового дела в Банк России"

                                  Рекомендуемый образец

                                  Департамент допуска на финансовый рынок

                                  Банка России

                              Сведения

     об исключенных членах объединения субъектов страхового дела

                из объединения субъектов страхового дела

По состоянию на "____"____________20___года

Полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения - для индивидуальных предпринимателей); идентификационный номер налогоплательщика	Место нахождения (в соответствии с ЕГРЮЛ), телефон, факс (при наличии) - для юридических лиц; место жительства, телефон - для индивидуальных предпринимателей; адрес электронной почты (при наличии)	Дата выхода (исключения) члена объединения субъектов страхового дела из объединения субъектов страхового дела
1	2	3

"____"____________20___года

Руководитель ________________________ ________________________ __________

             (наименование должности)  (Ф.И.О. руководителя)    (подпись)

М.П.

(при наличии)