Приложение N 2. Заявления членов семьи погибшего (умершего) военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы) о выплате единовременного пособия

Приложение N 2
к подпункту 1 пункта 7 Порядка
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)

                                                             Рекомендуемый образец

                                     _________________________________________________________________

                                              (наименование должности руководителя (начальника)

                                     _________________________________________________________________

                                                 подразделения органов государственной охраны)*

                                     ____________________________    _________________________________

                                           (воинское звание)                (фамилия, инициалы)

                                     ОТ ______________________________________________________________

                                                        (фамилия, имя, отчество)

                                     гражданство ____________________ дата рождения __________________

                                     адрес места жительства (регистрации) или места пребывания: ______

                                     _________________________________________________________________

                                     документ, удостоверяющий

                                     личность (паспорт)                  серия __________ N __________

                                     выдан ___________________________________________________________

                                                               (кем и когда выдан)

                                     данные  миграционной  карты,  документ,  подтверждающий право  на

                                     пребывание (проживание) в Российской Федерации** ________________

                                     ИНН _____________________________________________________________

                                                           (указывается при наличии)

                                     телефоны: _______________________________________________________

                                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) __________________________

______________________________________________________________________________________________________

       (указывается родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия, имя, отчество)

     Выплату     прошу     произвести     переводом     на    открытый     мною     банковский    счет

N ____________________________________________________________________________________________________

  (указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные платежные реквизиты)

     Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем ________________________________________

                                                                       (получал, не получал)

     Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________________________ имеются

                                         (фамилия и инициалы погибшего (умершего)

другие члены семьи: __________________________________________________________________________________

               (указываются супруг(а), дети (с указанием года рождения), родители погибшего (умершего)

______________________________________________________________________________________________________

 либо другие выгодоприобретатели и адреса их места жительства (регистрации) или места пребывания)***

     К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________________________________________

          (указываются документы, определенные в подпункте 1 пункта 7 настоящего Порядка)

"___" _____________ ________г.                                            ____________________________

         (дата)                                                               (подпись заявителя)

_____________________________

* Заполняется подразделением, подготовившим заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия.

** Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства при наличии указанных документов.

*** Несовершеннолетние дети военнослужащего включаются в заявление супруги(а).