Приложение N 2. Заявка

Приложение N 2

УТВЕРЖДАЮ:

Руководитель органа исполнительной власти

в области физической культуры и спорта

______________________________ области

_________________________________________

"___" _________________ 2017 г.

              М.П.

ЗАЯВКА

От команды ____________________________

На участие в ___________________________________________________________

Дата проведения:                место проведения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Спортивный разряд (звание)	ФСО/ведомство	Весовая категория	Дисциплина/лучший соревновательный результат в данной весовой категории	Фамилия, имя, отчество тренера	Виза врача
6.
7.
8.
9.
10.

Всего допущено _______________ чел.   Врач ___________ (________________)

                                                              М.П.

Представитель _________________ Тренер _____________ Судья ______________

Руководитель региональной федерации ________________________________

                                                 М.П. (дата)