Приложение N 1. Анкета-заявление о выдаче удостоверения личности моряка

Приложение N 1
к Инструкции (п. 5)
(с изм. от 27 мая 2014 г.)

 

Форма

 

 ________________________________________________________________________

   (наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление на

                              согласование)

 

                                                            /-----------\

                                                            |   Место   |

 Исх. N__________ от ________ 20__ г.                       |    для    |

                                                            | фотографии|

                                                            |           |

                                                            |(заверяется|

                                                            |  печатью) |

                                                            \-----------/

 

                             АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче удостоверения личности моряка

 

 1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

   (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), если они изменялись,

                               когда и где)

 2. Число, месяц, год рождения _______________________ 3. Пол ___________

 

 4. Место рождения ______________________________________________________

                       (республика, край, область, населенный пункт)

 5. Место жительства (регистрации) ______________________________________

                                     (индекс, республика, край, область,

 ________________________________________________________________________

         населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

 

 6. Гражданство _________________________________________________________

 

 7. Гражданство другого государства (указать если имеется) ______________

 

 8. Основной документ, удостоверяющий личность __________________________

 

 серия ___________ номер ___________ выдан "___" ___________ 20___ г.

 ________________________________________________________________________

                           (указать кем выдан)

 

 9. Заграничный паспорт серии _________ N___________

 

 выдан "___" ____________ 20__ г.

 ________________________________________________________________________

                           (указать кем выдан)

 10.  Получение  удостоверения   личности   моряка:   первичное,   взамен

 использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

 11.  Выписка  из  трудовой  книжки  и  мореходной  книжки   о   трудовой

 деятельности за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях и

 военную службу:

 

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части	Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части
поступления	увольнения

 

(Оборотная сторона анкеты-заявления)

 

Месяц и год		Должность и место работы с указанием министерства (ведомства) без сокращений, номера войсковой части	Местонахождение (адрес) предприятия, организации, войсковой части
поступления	увольнения

 

 Сведения, указанные в анкете-заявлении, сверены с  основным  документом,

 удостоверяющим личность на  территории  Российской  Федерации,  трудовой

 книжкой и мореходной книжкой.

 "___" ________ 20__ г. _________________________________________________

                            (подпись, инициалы, фамилия руководителя

                        организации или кадрового подразделения, телефон)

 

 М.П.

 

 Я предупрежден, что сообщение ложных  сведений  в  анкете-заявлении  или

 представление    поддельных    документов    влечет     ответственность,

 установленную законодательством Российской Федерации.

 

                                         /-------------------------\

                                         |                         |

 "___" _______________ 20__ г.           |                         |

           (дата)                        \-------------------------/

                                            (подпись заявителя)

 

 Я, ________________________________________ разрешаю использование своих

          (фамилия, имя, отчество)

 персональных  данных,  биометрического  шаблона  отпечатков    пальцев и

 цифровой фотографии, в том числе их  передачу  иммиграционным  и  другим

 компетентным органам иностранных государств, при необходимости решения в

 моих интересах вопросов, связанных  с  идентификацией  моей   личности с

 использованием удостоверения личности моряка.

 

                                         /-------------------------\

                                         |                         |

 "___" _______________ 20__ г.           |                         |

           (дата)                        \-------------------------/

                                            (подпись заявителя)

 

 Дата приема документов "___" _________ 20__ г. Регистрационный N________

 

 _________________________________        _______________________________

    (должность лица, принявшего            (подпись, фамилия, инициалы)

         анкету-заявление)

 

 Выдано удостоверение личности моряка N RUS_________

                                        (указать номер)

"__" ______ 20__ г.

   (дата выдачи)