Приложение N 9. Заявление о выдаче оформленного удостоверения личности моряка

Приложение N 9
к Инструкции (п. 28)

Образец

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче оформленного удостоверения личности моряка

 ________________________________________________________________________

     (руководителю государственного учреждения, имеющего право выдачи

                      удостоверения личности моряка)

 от _____________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 ________________________________________________________________________

                   (дата и место рождения, гражданство)

 особые приметы _________________________________________________________

 работающего ____________________________________________________________

                   (наименования должности и судна, судовладелец)

 ________________________________________________________________________

 Прошу выдать ранее оформленное УЛМ N RUS_______________

                                         (указать номер)

 ________________________________________________________________________

    (при замене УЛМ указать номер УЛМ, подлежащего сдаче, кем и когда

                                 выдано)

 Для  подтверждения  работы  на  морском  судне   представляю   следующие

 документы:

 ________________________________________________________________________

  (перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)

 ________________________________________________________________________

 "____" _____________ 20__ г.   ___________   ___________________________

           (дата)                (подпись)        (инициалы, фамилия)

                           ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ

                       (или об отказе в выдаче УЛМ)

 Выдачу удостоверения личности моряка разрешаю  (не  разрешаю)  (ненужное

 зачеркнуть).

 Выдано (оформлено) УЛМ

 (ненужное зачеркнуть)*       N RUS______________

                                  (указать номер)

"___" _________ 20__ г.

     (дата выдачи)

 ____________________________________   _________   _____________________

 (должность лица, принявшего решение    (подпись)    (инициалы, фамилия)

           о выдаче УЛМ)

 "___" _______________ 20__ г.

          (дата)

 УЛМ действительно до "___" __________ 20__ г.

 Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ N_________, порядковый N___________

_____________________________

* При принятии решения об отказе в выдаче УЛМ в графах "N и дата выдачи УЛМ" делается прочерк.