Приложение N 3. Справка об организации социальной работы с членами семей погибших сотрудников и сотрудниками, пострадавшими при выполнении служебных обязанностей

Информация об изменениях:

Приказом МВД России от 3 декабря 2012 г. N 1070 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к п. 10 Инструкции

(с изменениями от 3 декабря 2012 г.)

Справка
об организации социальной работы с членами семей погибших сотрудников и сотрудниками, пострадавшими при выполнении служебных обязанностей

____________________________________________________________________
(дата, место, время, краткое описание обстоятельств гибели или получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)

Погибшие

N п/п	Специальное звание, должность, подразделение, стаж службы в ОВД, личный номер	Ф.И.О., год рождения	Адрес проживания семьи погибшего	Состав семьи*	Сведения об оказании помощи семье	Примечание
1	2	3	4	5	6	7

Пострадавшие

N п/п	Специальное звание, должность, подразделение, стаж службы в ОВД, личный номер	Ф.И.О., год рождения	Наименование, адрес, отделение, телефон учреждения госпитализации	Уточненный диагноз, состояние здоровья, сведения о проведенных операциях (лечении)	Информация о нуждаемости в дополнительной помощи, медикаментах, протезировании
1	2	3	4	5	6

_____________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия руководителя начальника) органа, организации, подразделения МВД России)

"___" _________ 20__ г.

______________________________

* Указываются фамилии, имена, отчества, даты рождения вдовы (вдовца), детей, родителей (опекунов), иждивенцев.