Приложение N 5. Наблюдательное дело сотрудника, ставшего инвалидом вследствие военной травмы

Информация об изменениях:

Приказом МВД России от 3 декабря 2012 г. N 1070 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к п. 11 Инструкции

(с изменениями от 3 декабря 2012 г.)

________________________________________________________________________

  (наименование органа,организации, подразделения МВД России)

                            Наблюдательное дело

                         N _______________________

                              (учетный номер)

                           сотрудника, ставшего

                           инвалидом вследствие

                              военной травмы

________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество инвалида вследствие военной травмы)

________________________________________________________________________

                         (должность и звание)

________________________________________________________________________

                           (подразделение)

                                          Начато: _____.______.______ г.

                                          Окончено: ___.______.______ г.

                            г. (п.п.) _____________

1. Сведения об инвалиде вследствие военной травмы:

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	День, месяц, год рождения
3.	Специальное звание
4.	Должность (на момент увольнения со службы)
5.	С какого времени проходил службу в МВД России
6.	Дата, место и обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
7.	Государственные награды	Кем награжден	Дата награждения	Номер нормативного акта
	ордена
	медали
8	Группа инвалидности, процент утраты трудоспособности
9.	Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан
10.	Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка
11.	Место жительства: почтовый адрес, телефон
12	Жилищные условия (нуждается ли в улучшении, состоит в очереди на получение жилья, с какого года)
13.	Образование, специальность, потребность в переобучении
14.	Трудоустройство. Место работы: должность, почтовый адрес, телефон (если не имеет работы, потребность в трудоустройстве)
15.	Пенсионное обеспечение	Когда назначено	Вид пенсии	Ежемесячная сумма
16.	Прикрепление к ведомственному или иному специализированному медицинскому учреждению (наименование, адрес, дежурный телефон)
17.	Нуждаемость в протезировании или специализированном лечении
18.	Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки	Кем выдан	Дата выдачи	Номер
19.	Состав семьи: супруг(а), дети, нетрудоспособные родители, иждивенцы, наличие у них инвалидности
20.	Дополнительные сведения

2. Накопительная ведомость оказания социальной помощи инвалиду вследствие военной травмы

2.1. Финансовая помощь

2.1.1. Обязательные выплаты

N п.п.	Дата	Сумма	Цель (вид)	Источник	Примечания
1.			Страховая премия
2.			Единовременное денежное пособие

2.1.2. Дополнительные выплаты

N п.п.	Дата	Сумма	Цель (вид)	Источник	Примечания
1.

2.2. Медицинская помощь и санаторно-курортное лечение

N п.п.	Дата	Вид помощи	Кем оказана	Примечания
1.		Протезирование
2.		Переосвидетельствование
3.		Специализированное лечение
4.		Реабилитация
5.		Путевка в санаторий

2.3. Иные виды социальной помощи, участие в благотворительных акциях

N п.п.	Дата	Вид помощи	Кем оказана	Примечания
1.		Средство передвижения

3. Накопительная ведомость оказания психологической помощи инвалиду вследствие военной травмы

N п.п.	Дата	Вид помощи	Кем оказана	Результаты	Примечания
1.

4. Листы посещения инвалида вследствие военной травмы должностными лицами органа, организации, подразделения МВД России и закрепленными сотрудниками

1. Даты посещения
2. Место посещения
3. Должность, специальное звание, Ф.И.О. посещавшего(их)
4. Перечень выявленных проблем	5. Принятые меры	6. Дата и форма доклада вышестоящему руководству

Ответственный сотрудник ________________________________________________

             (должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

"___" _________ 20__ г.

5. Сведения о сотрудниках, закрепленных за инвалидом вследствие военной травмы

     Подразделение,  должность,  специальное  звание,  Ф.И.О.,  служебный

телефон, копия приказа руководителя (начальника) органа, организации,

подразделения МВД России о закреплении.