Приложение N 4. Заявление о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор с работником,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 25 октября 2013 г. N 574н

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о регистрации в качестве страхователя в связи

                     с изменением места жительства

В _______________________________________________________________________

   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования

                             Российской Федерации)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1. ________________________ ____________________ ________________________

          (Фамилия)                (Имя)                (Отчество)

2. Адрес

 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

   населенный пункт)

Телефон (с указанием кода) ______________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

3. Состоит на налоговом учете в

_________________________________________________________________________

 (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _____________________________________________________________________

                (Идентификационный номер налогоплательщика)

4. До настоящего    времени   (до   изменения   места   жительства)   был

зарегистрирован в _______________________________________________________

                  (Наименование территориального органа Фонда социального

                           страхования Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

 (Адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской

                              Федерации)

Регистрационный номер страхователя ______________________________________

Код подчиненности _______________________________________________________

      /--\           /--\

Прошу |  | вручить / |  | направить*  мне  один  экземпляр уведомления  о

      \--/           \--/

регистрации в территориальном органе Фонда социального   страхования   по

новому месту жительства.

Подпись заявителя ____________________________________

Дата __________________________________

      (Число, месяц (прописью), год)

______________________________

     * Нужное отметить.