Приложение N 2. Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор с работником,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 25 октября 2013 г. N 574н

Форма

                                          _______________________________

                                          (Число, месяц (прописью), год)

В _______________________________________________________________________

   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования

                             Российской Федерации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о регистрации в качестве страхователя физического лица

                         Сведения о заявителе*

1. ________________________ ____________________ ________________________

          (Фамилия)                (Имя)                (Отчество)

2. Адрес

 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

   населенный пункт)

Телефон (с указанием кода) ______________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа __________________________________________________

серия ______________ номер ______________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

дата и место рождения ___________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ______________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации ___________________________________

                                            (Число, месяц, год)

5. Сведения о  выданных  лицензиях   (иных   документах,   дающих   право

физическому лицу заниматься в установленном законодательством  Российской

Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа _____________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ ____________________________

_________________________________________________________________________

5.3. Номер документа ____________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ______________________________________________

                                    (Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа ____________________________

                                      (Число, месяц, год или "бессрочно")

6. Номер и дата заключения трудового договора N ____ от _________ 20__ г.

                                                       (Число и месяц)

7. Срок действия трудового договора**: с _______________ по _____________

                                  (Число, месяц, год) (Число, месяц, год)

                     ___________________________

                         (неопределенный срок)

8. Основной вид деятельности ____________________________________________

Код по ОКВЭД ____________________________________________________________

                  (Указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности

 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира,

   населенный пункт)                                             офис)

Телефон (с указанием кода) ______________________________________________

10. Код по ОКДП _________________________________________________________

11. Состоит на налоговом учете в

_________________________________________________________________________

  (Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _____________________________________________________________________

              (Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации ________________________________________

в _______________________________________________________________________

                          (Наименование банка)

БИК _____________________________________________________________________

13. Дата получения средств на оплату труда __________ каждого месяца.

                                             (число)

     Прошу зарегистрировать в  качестве  страхователя  в  территориальном

                                                                     /--\

органе Фонда социального  страхования  Российской    Федерации     и |  |

        /--\                                                         \--/

вручить/|  | направить*** первый экземпляр  уведомления  о регистрации  в

        \--/

качестве страхователя физического лица в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации.

Подпись заявителя _______________________

______________________________

     * Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации  за   достоверность   информации,   содержащейся   в

настоящем заявлении.

     ** Заполняется соответствующая  строка   в   зависимости   от   вида

трудового договора.

     *** Нужное отметить.